血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断

问题5
•血行播散型肺结核的治疗分为几个方面？
治疗
抗结核化学治疗 肾上腺糖皮质激素 免疫治疗 中医药治疗 全身及营养支持治疗
预后
多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结 核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症 多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜 炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的 脑膜炎的患者可能预后不佳。
治疗的关键？
专家提醒
• 血行播散型肺结核临床表现不典型，容易误诊。 对于发现肺内粟粒结
节的患者，以下情况者应高度警惕血播肺结核的可能：①反复发热， 抗生素治疗效果欠佳；②高危人群出现结核中毒症状或发热和/或呼吸
道症状③头痛、呕吐伴或不伴呼吸道症状；④发热伴全身多组淋巴结
肿大；⑤不明原因的肝脾肿大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。 • 血行播散型肺结核断明确后要规律的抗结核治疗，疗程至少12个月，
百度文库 治疗前
治疗5个月
治疗前
治疗5月
问题1
• 结核病的分型？
血行播散性肺结核的定义
• 血行播散型肺结核是结核分枝杆菌 ( 以下简称结核菌 ) 一次或反复 多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改 变和临床表现者称为血行播散型肺结核 , 造成全身多脏器病变时则 称血行播散型结核病。
脑脊液报告
脑压：20cm水柱 临检杂项(2013-05-16):颜色:无色 、透明度:透明 、薄膜:无 、潘 氏蛋白定性实验:阴性 、白细胞:5.0 ×10^6/L; 生化(2013-05-17):氯（脑脊液）:128.1 mmol/L、糖(脑脊液):1.3 mmol/L、总蛋白（脑脊液）:206 mg/l、乳酸脱氢酶（脑脊 液）:23 U/L、腺苷脱氨酶:2.00 IU/L;
表现为直径1-3mm大小、 密度及分布均匀的粟粒 结节；而亚急性和慢性 患者表现以上中肺野为 主的3-7mm大小、密度 及分布不均匀的结节。 结节的边界多数尚清晰， 但也有表现边界模糊； 结节随机分布于肺小叶、 小叶间隔及胸膜下。部 分患者CT可见斑片状、 纤维条索状和/或空洞 阴影 、伴纵膈和/或肺 门淋巴结肿大、伴不同 程度的胸腔积液或胸膜 增厚。
问题3
•血行播散型肺结核的胸部影像学特点？
X 线胸片
早期呈弥漫网织状 阴影 , 发病两周后 出现细小结节状阴 影 , 大小形态基本 一致 , 两肺广泛分 布 , 多数急性血行 播散型肺结核表现 为典型的“三均匀” 即大小、密度、分 布均匀的粟粒结节， 部分伴有斑片状、 条索状及/或空洞阴 影。
胸CT
问题2
• 血行播散型肺结核的临床分型？
• 根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、 次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上 分三个类型： ①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量 结核菌进入血流） ②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血 流） ③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结 核菌进入血流）。 • 在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大 的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。
辅助检查
• r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31 g/L，肌酐:35 umol/L、葡萄糖:6.2 mmol/L，余肝肾功能指标大致正 常。 • 血常规：白细胞:3.90 ×10^9/L、中性细胞%:70.4 % • ESR 35mm/h，C-反应蛋白:62.8 mg/L • 血结核抗体（-） • T-spot：A抗原20/B抗原10 • 风湿全套（-） • CD3+:70.1 %、CD4+:24.0 %、CD8+:28.8 %、CD4+/CD8+ ： 0.83
合并肺外结核者，疗程至少18个月。在医生指导下治疗用药要足量、
足疗程，不能过早停药。 • 对抗结核药物的不良反应要知晓。抗结核治疗期间，每月要复查血常
规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。抗结核治疗期间出现
不适要随时就诊。
谢 谢！
鉴别诊断
伤寒 细支气管肺泡细胞癌 败血症 肺转移癌 热带嗜酸性粒细胞增多症 矽肺 结节病
问题4
•血行播散型肺结核的并发症有哪些？
并发症
最常见并发肺外结核。结核性脑膜炎占首位，其次 是结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、骨结核、淋巴结 核等肺外结核。自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征 在急性血行播散型肺结核患者中也可见。
发病机制
• 此病属于原发后结核病, 婴幼儿、儿童及青少年往往是 原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于 原发结核病的近期 , 也可数十年后发病 , 成人亦可见于 继发性肺结核病基础上。 在免疫力低下时如糖尿病患 者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、 长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次 大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。 根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺 , 单叶甚至 某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后 , 经左心、 体循环可达全身多脏器结核病灶 ( 脑、脑膜、肾、肝、 肠、淋巴结、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔残留结核病灶中 的结核菌 , 进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病 变。
影像学检查
头颅MR：未见明显异常
影像学检查
初步诊断
• 血行播散型肺结核 上中下/上中下 涂阴 进展期 初治，结核性 脑膜炎 • 给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治 疗
辅助检查回报
• 2013.7.19 CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落）
治疗效果
治疗前 治疗5个月
长期使用激素或抗癌 药物、脏器移植等患者具有易患因素。 2.临床有明显的结核中毒表现 , 畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道 症状及体征。 3.部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。 4.x 线胸片两肺见典型粟粒阴影 。胸CT急性血行播散型肺结核表现 为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性 患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。 结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺 小叶、小叶间隔及胸膜下。 5.痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准 ，但痰菌阳性率不高。对于痰 菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血 IFN-γ体外释放试验、TBPCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫学检查 , 纤维支气管镜检 查 ( 刷检、 钳检、灌洗 ) 活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气 管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可 诊断。
血行播散型肺结核诊 断与鉴别诊断
病例汇报
• 患者，邹XX，女，24岁 • 主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天
• 现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最 高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于 2013年5月16日首次入院。 • 既往史：否认既往病史及药物过敏史
体格检查
神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓 对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、 肌卫、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮 肿。神经系统查体病理征未引出。
临床表现
• 症状 急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明 显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗 汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现 ； 呼吸道症状常有咳嗽、 咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹 胀、腹泻、便秘等 , 此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性 脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者 可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起 病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒 症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。 • 体征 可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成 空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核 （如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应 症状及体征。
辅助检查
• 痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核 的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅 30%左右。 • T-spot • 其它检验 包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD 皮试、抗结核 抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义
血行播散性肺结核的诊断
1.易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、