血行播散型肺结核的鉴别诊断

经验交流
２０１０￣－－６，ＥＪ 第２３卷 第６期
医学信 息
；
神经刺激仪肌 间沟臂丛神经 阻滞麻醉中应用
车 琴 缪 新 宇
【中 图分类 号］Ｒ５２１
【文献 标识码 Ｉｃ
【文 章编 号］１００６—１９５９（２０１０）０６—０３００—０１
肌 间沟 臂丛 神经 阻 滞是 上肢 手术 常用 的麻 醉方 法 ，神 经 阻 滞成 功 的 关键 在 于周 围神 经 定位 的 准 确性 ，由 于是 一 种盲 探 式操 作 ，需要 患 者 清 醒合 作 及 准确 诉 说 异感 ，遇 到肥 胖 解剖 标 志 不清 及 不合 作 患 者时 ，阻 滞 不全 及麻 醉 失败 时有 发 生 ，甚至 需增 加局 麻药 量 或辅 助药 物 而增 加 副 作 用 的发 生率 。我 院于 ２００９年 １Ｏ月起 运 用 神 经 刺 激仪 进 行 肌 问 沟 臂丛
偏 中斜 角肌前 缘 处为 穿刺 点 。 Ｉ组 采用 ＳＴＩＭＵＰＬＥＸ－ＨＮＳ １２外 周神 经刺 激仪 ，穿刺 针是 高度 绝 缘 的短斜 面 ＳＴＩＭＵＰＬＥＸ Ｄ型 刺激 针 ，将神 经刺 激仪 的 正极 与 一 次性 心 电图 电 极 相 连 ，固定 于 患 者 同侧 上臂 或 前 臂 ，负极 与 绝缘 针 连接 ，当针刺 人皮 肤后 ，启 动神 经 刺激 仪 ，以 １ＨＺ的频 率 ，０．１—２．ＯＭＡ 刺激 电流 强 度进 行 神 经 刺 激 ，调整 针 的位 置 至 上 肢相 应神 经 区域 出现 明显 的肌 颤动 ，然 后 逐渐 降低 刺 激 电流 强度 直 至 ０． ５ＭＡ或 以下 时仍 有 明显 的肌颤 ，即可 确定 针 的位 置 最接 近 神 经 ，通 过 与 绝缘 针相 连 的延 长管 ，在 回抽 无 源自文库 ，无 脑 脊 液 和 空气 后 注 入局 麻 药 。麻
神经 定 位 ，并与 传 统肌 间沟 异感 法 比较 ，报 道如 下 。 １ 资 料与 方法
１．１ 临床 资 料 ：全组 １００例 ＡＳＡＩ或 Ⅱ级 上肢手 术 患者 ，男 ６９例 ， 女 ３１例 ，年 龄 １４—７１岁 ，体 重 ４０—９２ｋｇ。颈 部与外 观无 畸 形 ，与 神经 系
统疾 患 。随 机分 为 Ｉ组 和 Ⅱ组 ，每组 ５０例 。 Ｉ组 采用 神 经 刺 激 仪 辅 助 定位 ，进 行肌 间 沟 臂丛 神 经 阻滞 ，Ⅱ组按 常 规肌 问沟找 异 感 实施 臂丛 神
表 １ 两组 臂 丛神经 阻 滞效 果
３ 讨论 臂丛 神经 是分 布于 上肢 的周 围神 经 ，是 由感 觉神 经 纤维 和 运 动神 经
纤 维 构成 的混 合神 经 。传统 的神 经阻 滞是 一种 盲探 式 操作 ，依 赖 病人 对 穿 刺 针刺 激神 经时 的异 感进 行神 经定 位 ，需要 一 定 的临 床经 验 。因无 客 观 指 标 ，需 反 复 寻找 异感 ，对 于不 合 作 或解 剖 标 记不 清 的患 者 难 以取 得 好 效 果 ，麻 醉 效果 不 佳 而增 加 局麻 药 或静 脉 辅助 药 ，又使 药 物 毒性 或 并 发 症 增加 。神 经刺 激仪 通过 发 出单个 刺激 波刺 激周 围神 经 ，诱 发该 神 经 的运 动支 所 支 配 的肌 纤维 收 缩 ，产 生 肉眼 可 观察 到 的运 动 反 应 ，帮助 正 确 定 位 ，并 能直接 通 过与 神经 刺激仪 相 连的绝 缘 针直 接 注入 局 麻 药 。其 定 位 方法 是 以 阻滞 区 域肌 纤 维 收缩 为 客观 指 标 ，因 此用 于 意 识不 清 ，肥 胖 体 型 ，解剖 标 志不 清的 患 者 ，可 提 高 阻滞 的 成 功率 。 Ⅱ组 患 者 臂 丛 神 经 中不 良反应 和并 发症 发 生 率远 高 于 Ｉ组 ，因此 ，用 神经 刺 激仪 定 位 指 标 明 确 ，客观 ，尤其 对于 肥胖 ，颈 短及 解 剖 标 志不 清 的 患 者 ，避 免 了操作 的盲 目性 ，阻滞成 功率 高 。
本文 观察证 明 ：使 用神 经 刺激 仪 成 功 的关 键 在 于 熟练 运 用 刺 激 仪 ， 还 应 重视神 经 阻滞 的解 剖 定位 ，正 确 固定 穿 刺 针 位置 。此 外 ，在 使 用 周 围神 经仪行 臂丛 神 经阻 滞麻 醉过 程 中还 应 特别 注意 以下 几 点 ：①麻 醉前 给 予适 当镇 静 药 ，如 咪达 唑仑 ，以避免 肌肉 收缩 引起 的不 适 感 ；②将 穿刺 针 针 管用局 麻 药注 满 ，以免 穿刺 过程 中发 生针 管 阻塞 ；③ 注 意 回抽 ，以 免 局 麻 药误入 血 管 ；④ 注意操 作 问里短 波或 治疗 设备 可 能 回引 起刺 激 仪输 出电 流产生 干 扰 。
经 阻滞 。 １．２ 方法 １．２．１ 麻 醉 ：术 前 ３０ｍｉｎ 常 规 肌 注 苯 巴 比妥 ０．１ｇ和 阿 托 品
０．５ｍｇ。人 手 术 室 后 常规 监 测 血 压 ，心 率 ，心 电 图 ，脉 搏 血 氧 饱 和 度
（ＳＰＯ２），建立 静脉 通道 ，静 注 咪达 唑仑 １—２ｍｇ镇静 。患 者 去 枕仰 卧 ，头 转 向对侧 ，患肢 尽 量 内收 ，充 分 暴 露患 侧 颈 部 。 以前 中斜 角 肌 问 隙 内 略
１．３ 统计 学处 理 ：计 数 资料 采用 Ｙ 检 验 ，组 间比较 采用 ｔ检验 ，Ｐ ＜０．０５为 差异 有统 计学 意 义 。
２ 结 果 Ｉ组 臂丛 神经 阻滞 成 功 率 明显 高 于 Ⅱ组 ，并 发 症 也 显 著 低 于 Ⅱ组
（Ｐ＜ Ｏ．０１）（见 表 １）。 Ｉ组有 １例出现 轻微 局 麻 药毒 性 反应 ｆ ＩＩ组发 生 并 发 症 ８例 其 中霍 纳综 合症 ，局部 血肿 ｌ例 ，膈 神 经 阻滞 ２例 ，喉 返神 经 麻 痹 ２例 ，明显 多于 Ｉ组 （Ｐ＜ Ｏ．０５）。
药 配制 ：０．２５ 速卡 和 ０．６６ 利 多卡 因 混 合 液 ，一 般 使 用 ２５ＭＬ。 Ⅱ组 采用 传统 操作 方 法定 位 和 穿刺 ，按 Ｉ组方 法 给 药 。注 药 后 ３０ＭＩＮ 内 每 ５ＭＩＮ作 一 次痛 觉评 估 。
１．２．２ 疼痛 评分 （ＶＡＳ评分 ）：０分 ，无 痛 ；１—３分 ，轻 度疼 痛 ；４—６ 分 ，疼痛 较 剧但 能忍 受 ；７分 以上 ，剧 烈疼 痛不 能忍 受 。疼 痛评 分 在 ０—３ 分认 为麻 醉效 果 满意 ，该 神 经阻滞 完 善 ；不 需给 于局 部或 静 脉 辅助 麻 醉 。 评定 每组 麻 醉阻 滞效 果及 术 中情况 和有 无并 发症 。