硬膜外血肿

硬脑膜外血肿
一．概述
是指颅脑损伤后血液积聚在颅骨内板与分离的硬脑膜之间，好发于幕上大脑半球凸
面，出血多来源于骨折损伤的硬脑膜动脉、静脉、静脉窦或颅骨板障，以脑膜中动脉损伤最
常见。

硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的40%左右。

二．病因
急性硬膜外血肿常见于青壮年颅骨线性骨折患者，慢性硬膜外血肿致伤因素与急性者
相同，不同者在于患者伤后能够长时间耐受血肿，并且临床症状表现十分缓慢。

三．病理
与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血。

血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。

由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿一般多见于颅盖部。

引起颅内压增高与脑疝所需出血量，可因出血速度、代偿机制、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml 以上，幕下达10ml时，即可能引起，绝大多数属急性型。

出血来源于脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。

四．临床表现
1.急性硬膜外血肿
1）头皮直接暴力伤，可发现局部有头皮伤痕或头皮血肿
2）不同受伤机制患者，患者可无意识障碍、短暂昏迷或长时间意识不清。

约20-50%出现典型的“昏迷-清醒-再昏迷”，即中间清醒期。

3）大多数患者伤后即有头痛和呕吐，随着血量增加，颅内压进行性增高，头痛呕吐加重，烦躁不安或淡漠，定向力障碍，出现两慢一高。

病情进一步恶化出现血压下降、脉搏细弱和呼吸抑制。

4）少量血肿可无神经系统体征，血肿量增大出现小脑膜切迹疝，患侧瞳孔先缩小，光反应迟钝，即之瞳孔进行性扩大，光反应消失，如病情进行性加重对侧瞳孔也扩大，发生枕骨大孔疝。

血肿压迫运动区可出现一侧肢体肌力减退，脑疝晚期出现去大脑强直。

2.慢性硬膜外血肿
由于发展慢、颅腔容积代偿等原因，临床表现发展缓慢。

以头痛、呕吐及视盘水肿等慢性颅内压增高的症状和体征为主。

五．辅助检查CT检查示颅骨内板与脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。

六．治疗
1）急性硬膜外血肿：明确诊断，应立即手术清除颅内血肿、解除脑受压。

通常单纯硬膜外血肿不必去骨瓣减压，但合并严重脑挫裂伤或术前脑疝时间长，应行去骨瓣减压术。

手术指征：
①幕上血肿量大于30ml，颞部血肿量大于20ml、颅后窝血肿量大于10ml、中线移位超过5mm;
②意识障碍进行性加重或出现再昏迷
③神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征
④颅内压大于40mmhg或进行性升高
2）慢性硬膜外血肿：应根据血肿量、部位、受压程度及病情决定。

病恶化应及时手术治疗，
多采用骨瓣开颅清除血肿，血肿已液化时可钻孔冲洗引流。

血肿量少、症状轻微、无明显症状的患者可行保守治疗，促进血肿吸收，定期复查CT。

七、护理
1.观察要点及护理措施
2.术前护理
1）心理护理
①向患者或家属讲解手术的必要性、手术方式、注意事项鼓励清醒患者表达自身感受。

②针对个体情况进行针对性心理护理。

③鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

2）、营养护理
①根据情况给予高维生素（动物的肝脏、小米、大米、大豆、青菜等）、易消化食物（豆腐、酸奶等）。

②不能进食患者遵医嘱静脉补充热量（氨基酸等）及鼻饲营养（营养液、菜汤等）。

3）、术前常规护理
①术前进行抗生素皮试，遵医嘱备好术中用药。

②协助完善相关检查：心电图、B超、出凝血试验等。

③协助患者更换清洁病员服。

④术前4小时禁水、8小时禁食，急诊手术例外，术前剃头。

⑤建立静脉通道，急诊手术患者留置尿管。

⑥术晨与手术室人员核对患者、药物等物品后，送入手术室。

3.引流管护理
①保持通畅：勿折叠、扭曲、压迫管道。

②妥善固定：颅内引流管与外接引流瓶或引流袋接头应连接牢固；躁动患者在征得家属同意后适当约束四肢；告知患者及家属引流管的重要性，切勿自行拔出；根据引流管的种类和安置目的调整放置高度；硬膜外引流瓶低于创腔可适当给予负压引流；引流管不慎脱出，应检查引流管头端是否完整拔出，并立即通知医生处理。

③观察并记录：严密观察引流液性状、量、颜色；正常情况下手术后1—2天引流液为血性液，颜色逐渐变淡，若引流出大量新鲜血液或术后血性液逐渐加深，常提示有出血，应立即通知医生积极处理；引流量过少应考虑引流管阻塞的可能，采用自近端向远端轻轻挤压、旋转引流管方向、适当降低引流管高度等方法进行处理；采用上述方法后引流管仍引流不通时应严密观察患者意识、瞳孔变化，警惕颅内再出血的发生。

④拔管：根据引流量的多少、引流液的颜色、颅内压、引流目的等决定拔管时间。

4.体位与活动
①全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向健侧
②全麻清醒后手术当日，低半卧位或斜坡卧位，床头抬高15-30度
③术后1-3日，半卧位为主，适当增加床上活动
④3日后，半卧位为主，可在搀扶下适当屋内活动
5.并发症护理
1）术后颅内出血
（1）临床表现：患者意识加深，双侧瞳孔不等大，引流液颜色逐渐加深，伤口敷料有新鲜血液渗出，神经功能废损加重。

（2）处理：保守治疗（使用脱水药、止血药），保守治疗无效者及时行再次手术。

2）颅内感染
（1）临床表现：术后三天体温持续性高热，腰穿脑脊液白细胞升高，脑膜刺激征阳性（颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。

下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135°以上，如遇抵抗，小于135°并觉疼时为阳性。

头痛常剧烈，是最常见的症状，病程早期即可出现。

一般为弥漫性，有时有枕部和额部特别显着。

呕吐则多为喷射性等症状）。

（2）处理：调整抗生素使用，进行物理降温，持续腰穿引流脑脊液，早期行药敏试验。

3)肺部感染
（1）临床表现：体温持续性高热，气道痰多，肺部有湿罗音。

（2）处理：应早期行痰培养及药敏试验，运用有效抗生素治疗，加强全身营养支持，加强翻身、叩背、有效排痰，气管切开，吸痰。

4)应激性溃疡
（1）临床表现：胃管内有血性液体或咖啡色液体流出。

（2）处理：抗胃酸药物的使用，质子泵抑制剂（奥美拉唑等），持续胃肠减压，鼻饲止血药物。

5）术后癫痫
（1）临床表现：早期癫痫多为脑组织缺氧、大脑皮层运动区受刺激所致。

术后2-3天内出现，多为暂时性，脑循环改善和水肿消失，不再发作；晚期（术后几个月）由瘢痕引起，常为持久性。

（2）处理：晚期癫痫应用抗癫痫药物治疗，长期药物无效可考虑手术。

6.急危重症的观察和处理
脑疝
（1）观察若病人有以下情况，提示有脑疝发生或已发生脑疝，要及时通知医师处理。

1、进行性意识障碍加重。

2、患侧瞳孔短暂缩小继之进行性散大，光反应迟钝或消失。

3、病变对侧出现逐渐加重的面、舌及肢体中枢性瘫痪。

4、颅内压增高症状进行性加重。

（2）处理
1、快速给予静脉输注20%甘露醇。

2、保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时行气管插管辅助呼吸。

3、积极做好术前准备。

八．健康教育
1、根据情况给予高维生素（动物的肝脏、小米、大米、大豆、青菜等）、易消化食物（豆腐、酸奶等）。

不能进食患者遵医嘱静脉补充热量（氨基酸等）及鼻饲营养（营养液、菜汤等）。

呕吐患者暂禁饮食。

2、预防便秘：（1）提供适当的排便环境，如拉上围帘或用屏风遮挡，以消除紧张情绪，保持心情舒畅，利于排便。

（2）选取适宜的排便姿势，卧床患者如无禁忌，做好采用坐姿或抬高床头，利用重力作用增加腹内压促进排便。

(3)腹部环形按摩，排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环形按摩，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。

指端轻压肛门后端也可促进排便。

（4）遵医嘱口服缓泻药物，缓泻剂可增加粪便中水分含量，
加快肠蠕动，加速肠内容物的运行，而起到导泻的作用。

如蓖麻油等。

（5）使用简易通便剂，如开塞露等，其机制是软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动促进排便。

（6）以上方法均无效时遵医嘱给予灌肠。

3、对于长期卧床或一侧肢体瘫痪或四肢瘫痪的患者应加强肢体功能锻炼，其目的是维持关节活动度，预防关节僵硬、黏连和挛缩，促进血液循环，有利于关节营养的供给，恢复关节功能，维持肌张力。

根据患者情况依次对患者进行屈曲（关节弯曲或头向前弯）、伸展（关节伸直或头向后仰）、伸展过度、过伸（超过一般范围）、外展（远离身体中心）内收（移向身体中心）、内旋（旋向中心）、外旋（自中心向外旋转）关节锻炼。

4、减少探视和不良刺激，避免情绪过度激动。

5、病人头痛、恶心、呕吐和意识障碍程度加重者，应及时与医护人员联系。

6、告知颅内压增高各种诱因的预防措施和治疗配合，以取得最佳疗效。

7、高血压患者要掌握降压药物使用原则、使用方法及注意事项。

血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在150—160/90—95mmHg。

九.出院指导
1）加强营养，增强机体抵抗力。

2）意识障碍及偏瘫者应注意安全。

床上翻身活动、行走时需有人陪伴，防止发生意外
3）语言及肢体功能锻炼是一个持续的过程，应持之以恒，通过再学习健最大限度地恢复生活和劳动能力。

4）有继发癫痫者，需坚持服药。

5）颅骨缺损患者修补需在半年之后。

6）恢复期病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，对脑外伤后综合症的病员，首先要消除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行地参加一些体育活动
7）随诊。