痛风

痛风
1疾病分类
痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。

原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所引起；
继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。

2病因与发病机制
1.原发性高尿酸血症和痛风：由先天性嘌呤代谢障碍引起，其发病机制有以下两个方面：1)多基因遗传缺陷引起的肾小管尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少，导致高尿酸血症。

2）嘌呤代谢酶缺陷，如磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷、腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷症及黄嘌呤氧化酶活性增加均可导致尿酸增高。

前三种酶缺陷属于X伴性连锁遗传，后者可能为多基因遗传。

痛风患者中因尿酸生成增多所致者仅占10%左右，大多数均由尿酸排泄减少引起。

2.继发性高尿酸血症和痛风：主要病因有：1）某些遗传疾病，如I型糖原累积病、Lesch-Nyhan综合征；2）某些血液病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、及恶性肿瘤化疗或放疗后，因尿酸生成过多致高尿酸血症；3）慢性肾病，因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高；4）药物如呋塞米、利尿酸、吡嗪酰胺、阿司匹林等均能抑制尿酸排泄而引起高尿酸血症。

痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。

正常成人每日约产生尿酸750mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入尿酸代谢池（约为1200mg），每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3约200mg经肠道分解代谢，2/3约400mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症[1]。

1. 原发性痛风：多有遗传性，但临床有痛风家族史者仅占10%~20%。

尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。

其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐(PRPP)合成酶活性亢进。

原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%，具体发病机制不清，可能为多基因遗传性疾病，但应排除肾脏器质性疾病。

2.继发性痛风:指继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可因某些药物所致。

骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速，使核酸转换增加，造成尿酸产生增多。

恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏，核酸转换也增加，导致尿酸产生增多。

肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退，可使尿酸排泄减少，导致血尿酸浓度升高。

药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等，可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。

另外，肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症，可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。

3临床表现
痛风的临床自然病程可分为四个阶段：无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期。

临床上一般仅在发生关节炎时才成为痛风。

1．无症状期
仅有血尿酸波动性或持续性增高。

从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年。

仅有血尿酸增高而不出现症状者，称为无症状性高尿酸血症。

2.急性关节炎期
急性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状。

多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。

典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。

受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。

多于数天或2周内自行缓解。

首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第
一跖趾关节，在以后的病程中，90%患者累及该部位。

其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。

部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞升高、红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高等。

3.间歇期
多数数月发作一次，有些患者终生只发作一次或相隔多年后再发。

通常病程越长，发作越多，病情也越重。

4.慢性关节炎期
多见于未经治疗或治疗不规则的患者。

其病理基础是痛风石在骨关节周围组织引起的炎症性损伤（慢性痛风性关节炎）。

此期发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧。

尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中形成的痛风石为本期的特征性表现，以耳廓及跖趾、指间、掌指、肘关节等关节常见，亦可见于尺骨鹰嘴滑车和跟腱内。

痛风石形成过多和关节功能毁损造成手、足畸形。

痛风石破溃，可检出含白色粉末状的尿酸盐结晶。

5.肾脏病变
病程较长的痛风患者约1/3有肾脏损害，表现为以下三种形式。

1）痛风性肾病：为尿酸盐在肾间质组织沉积所致。

早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿；随着病程进展，蛋白尿逐渐转为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜间增多、等渗尿等；晚期发展为慢性肾功能不全。

部分患者以痛风性肾病为最先的临床表现，而关机症状不明显，易与肾小球肾炎和原发性高血压性肾损害相混淆。

2）尿酸性肾石病：以尿酸性肾结石为首发表现。

细小泥沙样结石可随尿液排出，较大结石常引起肾绞痛、血尿及尿路感染。

3）急性肾衰竭：由于大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管所致。

患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰竭。

继发性痛风的临床表现常较原发性者严重，肾石病多见，但关节症状多不典型，病程不长，常被其原发病的症状所掩盖而不易发觉，需引起注意。

4辅助检查
1．血尿酸测定：男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。

2．尿尿酸测定：低嘌呤饮食5天后，24 小时尿尿酸排泄量>600 mg为尿酸生成过多型(约占10%)；<300 mg提示尿酸排泄减少型(约占90%)。

在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800 mg进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。

这项检查对有痛风家族史、
年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。

通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质。

3．尿酸盐检查：偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。

急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。

4．影像学检查：急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。

重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

5．超声检查：受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。

超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

6．其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白，浓缩功能不良，尿比重1.008以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

5诊断
根据诱因、家族史、泌尿道尿酸结石史及典型的关节炎表现等，应考虑为痛风。

以下检查可确定诊断，并以前三项最为重要：1）血尿酸增高，但少数患者在急性痛风发作时可正常。

2）关节腔滑囊液旋光显微镜检查可发现白细胞内有双折光的针形尿酸盐结晶。

3）痛风石活检或穿刺检查可证实为尿酸盐结晶。

4）X线检查可见，在受累关节骨软骨缘有圆形或不整齐穿凿样透亮缺损（尿酸盐侵蚀骨质所致）。

5）CT扫描见灰度不等的斑点状痛风石影像，或在MRI的T1和T2影像中呈低至中等密度的块状阴影。

两项检查联合进行可对多数关节内痛风石作出准确的诊断。

急性关节炎期诊断有困难者，可用秋水仙碱作诊断性治疗。

如为痛风，服秋水仙碱后症状迅速缓解，具有特征性诊断意义。

6诊断鉴别
1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别，继发性痛风有以下特点：
①青少年、女性、老年人多见；
②高尿酸血症程度较重；
③部分患者24小时尿尿酸排出增多；
④肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；
⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；
⑥可能有明确的相关用药史。

2.与其他关节病变的鉴别:
①类风湿性关节炎：一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。

类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。

X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。

②化脓性关节炎和创伤性关节炎：创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。

③关节周围蜂窝织炎：关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞明显增高，血尿酸正常。

④假性痛风：关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。

关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。

关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。

部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。

⑤银屑病关节炎：常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵。

约20%的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区别。

X线片可见关节间隙增宽、骨质增生与破坏可同时存在，末节指远端呈铅笔尖或帽状。

3.肾结石:反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别。

后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常，甲状旁腺激素水平明显升高，可与痛风鉴别。

7疾病治疗[2]
原发性痛风缺乏病因治疗，尚无根治方法。

治疗痛风目的：
①迅速控制急性发作；
②预防复发；
③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；
④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。

1.一般治疗
进低嘌呤低能量饮食，蛋白质输入量限制在每日每千克标准体重1g左右，多饮水，每日饮水2000ml以上。

避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。

防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。

当尿H+浓度在1000nmol/L（PH 6.0以下）时，需碱化尿液。

如口服碳酸氢钠1-2g，每日3次，使尿H+浓度维持在630.9-316.3nmol/L（PH 6.2-6.5）.晨尿酸性时，晚上加服用乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。

2.急性痛风性关节炎
卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。

尽早治疗，防止迁延不愈。

应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。

急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

（1）非甾类抗炎药(NSAIDs)：非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。

非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。

选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。

（2）秋水仙碱：是治疗急性发作的特效药。

一般于服药后6-12消失症状减轻，24-48小时内得到缓解。

常规剂量为每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用，或虽用至最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。

静脉注射秋水仙碱能迅速获得疗效，且其在白细胞的浓度较高，并保持24小时恒定。

一次静脉注射秋水仙碱后，经10天仍能检出。

剂量为2mg，以生理盐水10ml稀释后，注射时间不少于5分钟，如病情需要，每隔6小时可再给予1mg，总剂量不超过4mg.静脉注射药液漏出血管外，可引起组织坏死，须于预防。

秋水仙碱可引起骨髓抑制、肝损害、秃发、精神抑郁、肌肉麻痹、呼吸抑制等，在骨髓抑制及肝肾损害的患者更易出现。

必须应用者需减量，并密切观察病情变化。

血白细胞减少者禁用。

（3）糖皮质激素：治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。

单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。

对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30 mg/d。

为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。

3.间歇期和慢性期
对于急性痛风性关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风性关节炎或痛风石的患者推荐进行降尿酸治疗。

目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。

治疗目标是使血尿酸<6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。

目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。

根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。

仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。

在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。

肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量<3.75mmol者，可选用促尿酸排泄药，而肾功能减退或24小时尿尿酸排泄量>3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药。

（1）抑制尿酸生成药：建议使用别嘌醇或非布司他，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更有优势。

（2）促尿酸排泄药：主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。

包括以下三种：①丙磺舒②苯磺唑酮③苯溴马隆(benzbromarone)：初始剂量25 mg/d，渐增至50~100 mg，每日1次，根据尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。

指南推荐是使用苯溴马隆，其有效性和安全性方面优于丙磺舒。

8疾病预后
痛风的病因和发病机制较为清楚。

诊断并不困难。

预防和治疗有效，因此预后相对良好。

如果及早诊断并进行规范治疗，大多数痛风患者可正常工作生活。

慢性期病变经过治疗有一定的可逆性，皮下痛风石可缩小或消失，关节症状和功能可改善，相关的肾脏病变也可减轻、好转。

患者起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高和痛风频发，提示预后较差。

伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，发生肾功能不全的风险增加，甚至危及生命。

9疾病预防
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对于无症状高尿酸血症患者，预防痛风发作以非药物治疗为主，主要包括饮食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛尔等。

饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时，可用降尿酸药。

对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者，应预防痛风的再次发作，关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标，此外应注意避免剧烈运动或损伤，控制体重，多饮水，长期碱化尿液等。

10疾病护理
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1. 低嘌呤饮食，控制蛋白摄入，多吃蔬菜、水果，多饮水，多食碱性食物，碱化尿液，避免酒精饮料。

常见食物含嘌呤情况：
（1）含极大量嘌呤的食物：羊心、胰、浓缩肉汁、肉脯、鲱鱼、沙丁鱼和酵母等；
（2）含大量嘌呤的食物：鹅肉、牛肉、肝、肾、扇贝肉、鸽肉、野鸡、大马哈鱼、凤尾鱼、鲑鱼和鲭鱼等；
（3）含中等量嘌呤的食物：荤食:鸡肉、鸭肉、猪肉、火腿、牛排、兔肉、脑、内脏(胃和肠)、牡蛎肉、虾和大比目鱼，及酸苹果、菜豆(肾形豆)、小扁豆、蘑菇或菌类食品、豆制品、青豆、豌豆、菠菜和花生等；
（4）低嘌呤食物：茶、咖啡、果汁、汽水等饮料，玉米粥、面条、空心面、面包等谷类，除以上提到的含中等量嘌呤蔬菜以外的各种蔬菜水果及坚果，蛋类、乳制品、奶油制品、黄油、巧克力等。

2.避免过度劳累、紧张及剧烈运动、损伤。