2010美国自发性脑出血处理指南 ppt课件

推荐
• 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 • 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神
状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应 用抗癫痫药物
• 不建议预防性应用抗癫痫药物
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高颅压的治疗
抬高床头 • 床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低
颅内压 • 注意：头部应在中线位置
排除低血容量 止痛镇静
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补体
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AQ-4 BBB连 接破坏 粘附分 子表达
凋亡
血管源性 水肿
PMNS 巨噬细胞 聚集
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病理生理变化
• 止血机制
– 凝血途径激活 – 血肿机械填塞
• 血肿扩大
– 与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后 的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症 状者为35%；
• 水肿
– 24小时，血肿周围水肿增加体积75% – 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天
破入脑室，内引流者
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CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大
CT平扫 CTA
CT增强 1d CT平扫
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CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大
CT平扫
CTA
增强CT 12h后CT平扫
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神经影像—病因鉴别
继发性颅内出血的常见病因 • 动静脉畸形 • 肿瘤 • Moyamoya • 脑静脉血栓形成
(V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)
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血肿继续扩大的危险因素
明显高血压
基础病变 年龄较轻
糖尿病 肝病 急骤过度脱水治疗 饮酒 病前服用阿司匹林或
病变部位较深： 凝血、肝其肾他功抗能血小板药
丘脑 壳核 脑干
异常 血肿不规则
血糖
＞
7血.8管m畸m形ol、动脉瘤
血压过高 >200/120mmHg
2010美国自发性脑出血处理指南
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内容
• 脑出血概述
– 流行病学 – 病理 – 病理生理
• 诊断
– 临床医师头痛的问题—血肿扩大
• 治疗 • 展望—路在何方
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
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深静脉血栓形成
• ICH患者血栓形成疾病风险升高 • 单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 • 推荐：
– 间断气压动力治疗联合弹力袜有效 – 1-4天后活动较少者，出血停止后，可应用
小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓 形成
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血压—尚不充分的证据
• SBP>200mmHg或MAP>150mmHg, 持续 静脉应用降压药物快速降压
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早期血肿扩大
超早期 151 min 232 min 308 min
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血肿扩大及血肿周围水肿
脑出血前 4h
14h 28h 73h
7d
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血肿扩大
• 发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12 小时内
• 判定标准 V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4
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高颅压的治疗
巴比妥酸盐昏迷
• 高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压 有效
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
流行病学特征
• 发病率： 10–30/10万 人 • 全世界每年卒中病人约1500万，其中脑
出血患者约2百万 (10–15%)
浅灰色：深部 深灰色：脑叶 黑色：后颅窝 虚线：所有患者
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神经影像—病因鉴别
下述情况提示颅内出血为继发性 • 临床证据
– 以头痛为前驱症状
• 影像学证据
– 蛛网膜下腔出血 – 非圆形血肿 – 初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿 – 其它脑内异常结构
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神经影像诊断
• CT是首选检查方法 • MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出
• 2周内抽搐的发生率：2.7%~17% • 动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电 • 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生
但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 • EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 • 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英
钠），90天死亡和残疾率增加
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抽搐和抗癫痫药物应用
血更加敏感 • 增强CT能发现继续出血 • 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 • CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断
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治疗
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ICH治疗
• 全面管理：气道及循环的管理，血压， 吸氧，血糖，营养，并发症管理
• 颅内压增高的治疗 • 最初的几小时内止血治疗 • 血肿清除 • 神经保护：无可推荐的药物 • 预防复发 • 康复
• SBP>180mmHg或MAP>130mmHg
– 存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静 脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于 60mmHg.
– 没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温 和降压
收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降
压至140mmHg可能是安全的
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抽搐和抗癫痫药物应用
脑出血患者10年生医存学资曲料 线
5
自发性脑出血部位
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6
0-60min
神经元、胶
血肿
质细胞机械 性破坏，缺
血
0-4h
神经元、胶 质细胞机械 性压迫
4h-7d
凝血酶 亚铁离子 氯化血红素源自谷氨酸释放病理生理变化
继发性脑损伤
钙内流 线粒体衰竭
钠潴留 细胞毒性水肿 坏死
小胶质 细胞激 活
自由基
MMP TNF-α IL-1β
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血糖管理
• ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖 控制目标仍有待明确
推荐 • 监测血糖，维持正常血糖 • 低血糖应该尽量避免
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体温管理
• 动物模型研究表明发热预示较差的预后 • 72小时仍存活的患者，发热持续时间与
预后相关 • 但没有治疗发热与预后关系的证据 • 治疗性降温需要进一步证据
高颅压的治疗
渗透性治疗 最常见的药物是甘露醇 • 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透
到血液中 • 提高心脏的前负荷及脑灌注压 • 降低血粘度，导致反射性血管收缩和血
管体积减小 • 缺点：副作用较多
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高颅压的治疗
渗透性治疗 • 高渗盐
– 有效降低颅内压 – 确切机制仍不明 – 最佳剂量不明 – 最佳浓度不明：7.5~23.4% ；