普通放射工作误诊、漏诊原因及预防措施的思考(一)

普通放射工作误诊、漏诊原因及预防措施的思考(一)

近年来，随着国民健康要求的日益提高及法律意识的增强，加之医疗行业本身系高风险行业，医务人员正面临着前所未有的严峻挑战。但凡事都要辩证地看待，挑战是我们要面对的困难，同时也预示着机遇。这是我们提升自己业务水平的机遇;是我们更好地服务患者，提高国民身体素质的机遇;是我们在激烈竞争的大潮中站稳脚跟，永立潮头的机遇。如何正确认识、分析、处理我们所不可回避的挑战及其隐含的机遇，我认为这是我们医务工作者所应着重思考的问题。以下是作者结合自己日常工作就普通放射科工作中的误诊、漏诊的原因及预防措施的点滴思考、总结，供同仁探讨。

1临床资料

随机抽取我科1999年5月～2004年5月五年间普通X线胶片及其所附申请单、报告单100份，考虑到时间及环境条件对X线胶片的影响，对当时现有影像及临床资料予以分析、总结并分类统计。目的在于分析、总结普通放射影像检查中的误诊、漏诊原因及预防措施。100份抽取资料中，误诊率达11%，漏诊率达6%，甲级片率达31%。其中临床医师提供临床资料简单、项目不全占49%;放射科诊断医师报告描述简单、内容不全面占36%;应提建议而未提出者占30%;提出建议不恰当者占20%。

2讨论

总结上述资料，结合文献报道及工作体会，讨论如下。

2.1误诊、漏诊的原因

2.1.1临床医师（1）客观方面，限于知识水平所囿，在诊查患者时往往被第一主观感觉所束缚，而不能展开思维，结果没有给放射科提供真正需要检查的部位而漏诊，如:当患者主诉髋关节或膝关节不适时，即认定为上述关节疾患，而想不到股神经、闭孔神经（L2～L4其关节支分布于髋、膝关节）的解剖分布〔1〕，在其受累时，亦可于上述部位出现症状，而不进一步延伸诊查，可能遗漏了腰部疾病。宋文阁、郑宝森等提出:腰椎间盘病变，腰椎结核，腰大肌脓肿，肿瘤，外伤等可引起髋、膝关节不适或疼痛〔2，3〕，腓骨短肌附止于第4跖骨粗隆，当踝关节发生内收型扭伤时，常因腓骨短肌猛烈收缩而造成骨折〔4〕，但往往因注意力过分集中于踝部肿痛而忽略了后者;（2）主观方面，涉及严谨的工作态度和对患者高度负责的精神。诸如病史采集不详细，体格检查不细致，不能确切地向放射科提供必要的临床资料，以致放射科不能准确地摄取病变部位，加之射线投照的特殊性，如:X线束从X线管向人体作锥形投射，因此X线影像有一定程度放大并产生伴影，伴影使X线影像的清晰度降低;另外，处于边缘射线部位的X线影像，由于倾斜投照，可歪曲被照体〔5〕。

2.1.2患者检查前准备欠充分尤其是造影检查，如胃、肠道内滞留物很易遮盖病变或误以为病变。

2.1.3照片投照条件和/或投照位置不适（1）投照条件过高，则密度偏低的病灶显示不清或不能显示;（2）投照条件过低，对厚实部位穿透差，易掩盖病灶;（3）投照位置不当:非常规多位投照;投照角度不到位;病变不在投照中心线位置上。

2.1.4影像诊断方面

2.1.4.1观片环境条件不适宜（1）室内亮度不合适，室内光线亮度过高，则相对降低了观片灯的亮度;光线亮度过低，则对观片者眼睛产生不良刺激，一者产生视疲劳，不利于微小病变的发现，再者对观片者视力产生损害;（2）室内嘈杂不安静。

2.1.4.2影像诊断医师（1）对投照技术条件不合适的片子未予把关重摄，而勉强诊断;（2）对变异认识不充分，而将正常变异误诊为病变或将病变误以为变异;（3）观片条理性差;（4）观片时注意力不集中;（5）主观武断（臆断）、凭想当然;（6）片子经一位诊断医师报告后，结论便被定格（即片子不再经他人复阅，报告已取走）。如若一个人犯某个失误的机率为100%，则两个人同时犯此失误的机率可能会是50%，经人越多其共犯同一失误的机率将越低。

2.2误诊、漏诊的预防措施

2.2.1临床医师（1）加强自身业务技能，增强服务责任感;（2）申请单填写应提供必要的信息;诸如患者的年龄、性别、职业、出生地、长期异地居住史、现病史、既往史及所做检查结果，以便诊断医师综合分析，吴恩惠指出:同一病变可有不同的X线表现（即“同病异影”），而不同的病变又可有相似的X线征象（即“异病同影”）〔6〕;（3）申请单应填写被检者联系方式（如电话等），一旦后续发现误、漏诊等情况时，能够及时与被检者取得联系。

2.22对被检者应充分作好检查前准备工作

2.2.3影像技术（1）技术人员不仅要熟练掌握照相技术，还要熟悉人体解剖学知识。必要时，与诊断医师协商解决投照条件、投照位置，以便更充分地显示病变。（2）层层把关，控制照片质量，使照片具有“适中的黑化度，较好的对比度、较高的清晰度、较小的失真度”。作者总结质控程序为:暗室人员→投照人员/诊断人员→暗室人员→投照人员/诊断人员→投照人员，即:①暗室人员将照片反映的投照问题反馈给投照人员;②医师将照片中反映的投照问题直接或经暗室人员反馈给投照人员，并且诊断医师起到质控的最后一关，不可诊断片决不诊断。

2.2.4影像诊断方面

2.2.4.1营造良好的观片环境（1）观片室内亮度适中（光线宜略偏暗）;（2）观片室内保持安静，杜绝无关人员入内。

2.2.4.2影像诊断医师应掌握一定的临床知识，才能更好地将临床资料与影像表现结合起来，提高诊断准确率。（1）新参加放射影像诊断人员，应到临床科室轮转至少2年;（2）不定期邀请临床医师到放射科作学术讲座，重点讲疾病的病因、病理、临床表现、体格检查、诊断及鉴别诊断;（3）经常参加临床科室查房、会诊、病历讨论等;（4）加强随访，不断总结失误;（5）工作时应集中精力，在思想充分认识到诊断正确与否将直接影响患者的治疗和预后，必须有高度的责任感;（6）首先全面评价照片技术条件，判定照片质量能否符合诊断要求，并可在照片分析过程中充分考虑到照片质量的影响;为避免遗漏X线征象，应按一定顺序，全面而系统地进行阅片观察〔6〕;（7）影像要与提供的临床资料相结合，必要时亲自询问，检查患者;（8）切忌形而上学，主观武断地下结论。必要时加照或辅以透视，如

:肺部纹理（尤其是粗、乱纹理）易造成小肿块假像，透视下转动体位可以鉴别;肋骨骨折者，常规投照不一定能够发现病变，透视下转动体位常可暴露;（9）遇有疑难或不能明确是否有异常情况时，可向临床医师提出恰当的建议，诸如进行别的影像学检查，其它实验室、内镜、活检等检查，随诊观察，试验性治疗等;另外，X线检查结果阴性并不能排除疾病存在的可能，因为很多疾病在早期可以没有阳性X线的表现〔6〕，如:股骨头缺血坏死早期X线征象可以是阴性，可建议进一步行MRI或血管造影检查，必要时复诊;有些骨折的早期，X线征象不确切，而经一定时间后，由于断端骨质吸收而显露出骨折线，可建议复诊（通常于伤后2周），以明确病变有无〔4〕;（10）照片须经2名以上诊断医师阅片后，报告方可发出。如确系诊断医师人员少而当天不能另人复阅时，片子不宜当日外借（次日另名诊断医师复阅或本人再次复阅）。以上是作者的一些浅见总结，供同仁交流指正以便更好地工作。如果在我们的工作中尽可能地减少误、漏诊的发生，不仅标志着我们业务水平的提高，增强了自身成就感，而且减少了诸多麻烦、纠纷，赢得了患者的信任，提高了医院声誉，加强了我们的市场竞争力;更重要的是提高国人身体素质，使他们更好地投入社会财富的创造中，减少国家医疗资源的投入、消耗等。

由此可见，误诊、漏诊是可以加以预防的，其重要性也并非小题大做，让我们健康使者共同用严谨的科学态度和崇高的职业道德来战胜“误诊、漏诊”。