颈段和胸上段食管癌术后并发症的护理

颈段和胸上段食管癌术后并发症的护理
探讨颈段、胸上段食管癌术后并发症的预防及护理方法,促进患者早期康复。

方法对142 例颈段、胸上段食管癌手术患者给予充分术前准备和护理,术后加强并发症的观察和处理。

结果8例颈段食管癌和21例胸上段食管癌患者术后发生并发症，主要包括颈部吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染、吞咽功能障碍、食管返流。

结论加强围术期护理,对减少并发症的发生,促进患者早日康复有重要的意义。

颈段和胸上段食管癌由于解剖和手术方法较其他位置的食管癌复杂，术后创伤大，并发症发生率和死亡率均较高[1]。

因此，积极预防术后并发症，降低死亡率，提高生存质量，延长患者的生存时间具有重要意义。

于2002-01/2009-10对142例颈段、胸上段食管癌患者施行了外科手术治疗，术前给予充分的准备，术后及时采取有效的护理措施，早期发现、早期治疗，促进并发症的早期愈合，取得了满意效果，现将护理体会介绍如下。

1 材料与方法
1.1 临床资料本组病例共142例，男102例，女40例；年龄42～76岁，平均年龄6
2.3岁。

胸上段食管癌106例，颈段食管癌36例。

所有患者均有进行性吞咽困难，查体发现颈部淋巴结肿大16例。

所有患者术后病理检查均为鳞状细胞癌。

1.2 手术方法食管癌根治术122例，姑息切除术15例，探查术5例，总手术切除率96.5%。

颈段癌采用单纯剥脱术，胸上段癌采用右胸一上腹一颈部径路手术，16例同时行双颈淋巴结清扫术。

2 结果
全组共29例患者术后发生一种或多种并发症，其中死亡7例，2例死于肺部感染，1例死于食管替代物坏死所致感染，1例死于姑息切除后胃气管瘘，3例死于胃大量返流误吸，死亡率4.9%。

通过电话、信件等方式随访128例，术后1、3、5年的生存率分别为62%，40%和28%（表1）。

3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理由于该手术创伤大, 并发症高，术后恢复时间较长，患者往往顾虑重重,焦虑不安,担心手术失败。

根据患者存在的心理问题，向患者讲解手术的必要性和预后,使其对自己的治疗方案有所了解,并介绍手术后取得较好效果的病例,安慰和鼓励患者, 解除焦虑情绪和恐惧心理，并使患者了解手术的配合事项，明确咳嗽排痰、留置胃管、胸引管、尿管及早期活动的目的，树立信心，以最佳的心理状态接受手术治疗和护理。

3.1.2 饮食指导术前了解患者进食情况，鼓励可进食者合理进食高热量、高蛋白质、富含维生素的易消化食物，术前3d进食流质软食；对于消瘦、营养状况差或进食困难的患者，评估有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，必要时遵医嘱给予输液、静脉高营养，适当给予输血、补充白蛋白，改善患者的营养状况，增强机体抵抗力。

3.1.3 口腔护理口腔的细菌可进入下呼吸道并积聚，造成局部感染，入院后即指导患者正确刷牙，早晚各1次，以保持口腔清洁。

进食后予l：5 000呋喃西林液漱口，以减轻肿瘤局部炎症和水肿。

每晚予生理盐水400ml+0．5％甲硝唑100ml+庆大霉素l2万u+青霉素l6O 万u液体漱口及部分吞服达到局部除菌的作用，以利于术后吻合口愈合[2]。

3.1.4 胃肠道准备严重梗阻的患者术前晚置胃管至食管癌灶上方，用生理盐水加庆大霉素冲洗食管腔，然后抽净存液，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。

结肠代食道患者，术前3日口服肠道抗生素，如灭滴灵、庆大霉素、新霉素或磺胺等，术前2日开始进食无渣流汁饮食，术前1d开始禁食，术前3d每晚灌肠1次，术前晚行清洁灌肠。

3.1.5 呼吸道准备入院时即要求吸烟者戒烟, 因为烟内含尼古丁，呼吸道粘膜因受尼古丁刺激，使支气管粘液分泌增加，同时增加血液中的碳氧血红蛋白，使支气管粘膜纤毛受破坏，降低支气管纤毛运动的能力，烟雾刺激平滑肌收缩，呼吸道消除功能受损，这些分泌物易阻塞气道，从而增加术后呼吸道的并发症。

术前3d指导患者练习深呼吸和有效咳嗽排痰训练，防止呼吸道感染发生。

3.2 术后并发症的预防及护理
3.2.1 吻合口瘘的预防和护理142例患者常规术中安置空肠营养管，采取早期肠内营养支持，改善患者营养状况。

术后指导患者将床头抬高，保持头颈前屈位，限制颈部后伸并嘱患者头颈部不要左右摇动。

翻身时，指导患者头、颈、身成一直线，减少头颈部活动，减轻吻合口张力。

术中由于胃牵拉的角度不同，幽门排空功能部分或完全受到影响，因此应保持胃肠减压通畅，避免呕吐动作，以免增加吻合口张力。

胃管脱出时应严密观察病情，通知医生，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口造成吻合口瘘。

密切观察颈部切口有无红肿、渗液及切口引流物的色泽、量及性质．密切监测体温、脉搏变化。

若有引流物异常、机体持续发热、颈部肿胀疼痛，应注意有无感染及瘘的发生。

本组17例吻合口瘘患者通过加强抗感染，保证切口充分引流；红外线灯照射局部30min、每日3次；康复新液换药，每日2次等措施均治愈。

3.2.2 喉返神经损伤的护理喉返神经损伤常引起术后排痰困难、进食误咽、声音嘶哑，增加肺部并发症等。

因此术后除加强呼吸道护理外，管喂期间应注意将床头抬高30°～60°，注食完毕后并保持此体位1h，防止体位过低食物返流发生误吸。

注食后用温开水20 ml冲洗营养管以保持通畅并妥善固定，且勿立即翻动患者，以免引起呕吐及返流误吸。

此类患者进食应稍晚，以软食如面包、面条等开始，少食多餐勿过饱，再慢慢过度到饮水，并采用抬头进餐，低头吞咽的姿势，可缓解呛咳现象[3]。

睡眠时取高枕卧位，夜间睡前2 h勿再进食，以免引起返流误吸。

一旦发生误吸要立即停止进食与管喂，将患者头偏向一侧，拍背协助咯出异物，必要时用吸痰管经气管内负压吸引，以保持呼吸道通畅。

3.2.3 呼吸道管理该组患者多系老年人,加上手术大多为颈、胸、腹3个切口,创伤大、术后疼痛剧烈,加之麻醉时间过程长,术后呼吸道组织渗液多,并发肺内感染、肺不张的机会大。

术后室内湿度应保持在60％左右，保持呼吸道湿润，给予氧气雾化吸入每日3 次。

鼓励患者咳嗽、深呼吸,协助患者翻身、叩背,叩背时自下而上,从边缘到中央,手掌蜷曲成杯状,以增加共振力量,使痰液松动，便于痰液咳出，为减轻咳嗽时的疼痛,可用两手按压伤口处。

必要时采用经鼻纤维支气管镜下吸痰,以达到有效吸痰，减轻患者痛苦，预防呼吸道感染的发生。

3.2.4 吞咽功能训练术后由于环咽肌的破坏，特别是颈淋巴结清扫术后患者，往往会发生严重的吞咽功能障碍，出现食物误吸或饮水呛咳，易发生肺部感染，影响患者术后康复，因此吞咽功能训练极为重要。

本组病例主要采用了促进吞咽反射训练和冷刺激方法来进行吞咽功能训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽；冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力，将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，如出现呕吐反射即应终止刺激。

8例吞咽功能障碍患者通过训练后吞咽功能逐渐恢复。

3.2.5 食管返流的预防手术后由于食道长度的缩短，抗返流功能的食道下括约肌被破坏，再加上胃上提入胸腔及吸气时的负压作用，可使胃内的胃酸、胃酶，甚至胆汁、小肠液等返流入食道，患者出现胃灼热、返酸、呕吐等不适[4]。

术后保持有效的胃肠减压，防止胃扩张。

鼓励患者翻身、抬臀，按摩、热敷腹部，促进胃肠功能恢复。

在全麻清醒后即采取半坐位休息，指导患者取半卧位或坐位进食，进食后30 ～60min内避免平卧，少量多餐，忌食产酸、胀气的食物，药丸(片)应粉碎后服用，必要时使用促进胃排空药物及抑酸药，如吗叮林、奥美拉唑等可有效预防食管返流的发生。

颈段和胸上段食管癌由于该段食管与气管、喉返神经、主动脉、上腔静脉等重要结构毗邻，手术操作较其他部位食管癌困难，术后并发症发生显著增高。

近年来，随着外科手术技术和围手术期护理水平的提高，颈段和胸上段食管癌的手术治疗在减少并发症和提高生存率等方面有进一步的提高。

对142例颈段和胸上段食管癌患者术前重视心理疏导和饮食指导，加强胃肠道和呼吸道准备；术后严密观察和积极采取护理干预措施，早期发现和及时处理并发症，提高其生活质量，延长了患者的生存期。