抗感染病例讨论范本

一例急性ST段抬高心肌梗死患者病例讨论

病例摘要

●患者姜某（179927），男，58岁，主因“持续性胸闷、胸痛5小时余”入院。

●现病史：患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，来我院急诊就诊，

行心电图检查，提示为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。40分钟后患者胸闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。遂于7月21日23:50在介入中心行冠脉造影+支架植入术。

●手术记录摘要：冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，未见明确狭窄；LCX

内膜欠光滑，未见明确狭窄；RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚3.0mm*29mm北京乐普药物涂层支架于RCA病变处，支架远端血管痉挛，第二弯曲处有血栓影，呈游移状。

●既往史：既往体健，2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗。

个人史：平素生活规律，曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。

家族史：否认家族性遗传病传染病病史。

过敏史：对“磺胺类药物、吗啡”过敏，具体不详。

●查体：T 36.8 ºC，P 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存

在。口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）。

●辅助检查：

7.21.20：45 心电图示Ⅱ、Ⅲ、A VF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型

抬高约0.05-0.1mvⅠ、A VL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。

7.21.22：40 心电图示Ⅱ、Ⅲ、A VF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型

抬高约0.05-0.1mvⅠ、A VL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。

●入院诊断：急性冠脉综合征

急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）

Killip I级

PCI术后

病程摘要：

主要治疗药物：（带★的药品为出院带药）

讨论问题：

1急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗策略，此患者应选择溶栓还是直接PCI治疗？

2评价该患者抗菌药物使用的合理性，患者是否有肺部感染，手术预防用药是否合理？

3埃索美拉唑与氯吡格雷有无药物相互作用，为什么？

4PCI术后抗凝治疗维持的时间？

2010-8-12

李馨