脑卒中防治策略

Albers GW, et al. Chest. 1998;114:683S-698S. Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.
5
Ischemic stroke
7
缺血半暗带
核心
半暗带 良性缺血区
Penumbra
Tissue at risk, still salvageable Target of acute stroke therapy Courtesy of J. Saver
ECASS(欧洲)
ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
ECASS III EPITHET IST-3
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004
2005 2006
2007
2008
2012
美国FDA批准
STARS(美国) CASES(加拿大)
加拿大批准
面(Face)
是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力 或者麻木？
臂(Arm)
能顺利举起双手吗？是否感觉一只手臂乏力 或者根本无法抬起？
言语(Speech)
能对答流利吗？说话困难、言语含糊不清？ 或者难以理解对方的语言？
时间(Time)
如果上述三项有一项存在，分秒必争，立即 拨打急救电话，进行紧急救治！
15
NIHSS
24 hours 30 days post
1 0
mRS
5 days post 90 day post
0 0
血管内治疗取得 自1996年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破
"This is sea change — a new day in stroke…It is great to see four trials showing such consistent findings." "The data are consistent and convincing. We are now obligated to use this technology in eligible stroke patients with a large vessel occlusion."
急性缺血性卒中超早期治疗策略
脑卒中防治
苏北人民医院 苏北人民医院 夏仲芳
2017-3
1
静静到来的脑卒中，突然剥夺了无数人 的美好人生！
脑卒中特点
Cerebrovascular Disease: Stroke Subtype
Hemorrhagic Stroke (15%)
Intracerebral Hemorrhage (59%)
ESCAPE
EXTEND-IA
减少致残率
SWIFT PRIME 提高再灌注率
快速的血管内治疗
改善功能性预后 降低死亡 不增加颅内出血
32
Solitaire 最简单的机械取栓系统
导引导管 微导管 导丝 注射器 Solitaire™ FR 4mm Solitaire™ FR 6mm
“You’ve made this too easy!” – Dr. Lei Feng, Kaiser Permanente, Los Angeles
Ischemic Stroke (85%)
Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%) Cryptogenic (30%)
Subarachnoid Hemorrhage (41%)
Lacunar (25%) Small vessel disease
Embolism (20%)
Saver JF, et al. Stroke. 2010; 41: 2381-90.
23
病例一（前循环梗死）





患者，车xx，女，79岁，入院时间：2011年8月5日 主诉：右肢无力、讲话不能1小时余 现病史：患者在晚19时10分许洗完澡后突然出现右肢无力，瘫倒 在地，不能讲话，当时神志清楚，但症状渐加重，呼之反应差， 家人将其送至我院。 既往史：有“高血压病”史，服药及血压控制情况不详 体格检查：Bp180/105mmHg，昏睡，运动性失语,右侧鼻唇沟浅， 右上肢对疼痛刺激无反应，右下肢对疼痛刺激有肢体回缩反应， 左侧肢体见自主活动，病理征未引出。 入院头颅CT示：脑供血不足，老年性脑改变。 心电图示：窦性心律，电轴左偏，1度房室传导阻滞合并不完全性 右束支传导阻滞，V5,V6导联QRS低电压。 NIHSS评分19分
识别卒中症状和体征 拨打急救电话，EMS优先派遣 迅速运送，院前通知医院
Door：入院
Data：数据
立即急诊分诊
急诊评估，迅速进行实验室和CT检查
Decision：决策
Drug：用药 Disposition：安置
诊断和决定合适的治疗
给予适当的药物和其它干预措施 及时收入卒中单元、重症监护室或转诊
11
微笑或示齿
闭眼,双上肢向前 伸直维持10秒 重复短语如"吃葡 萄不吐葡萄皮"
出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72% 约1.5分钟内即可判断
13
Prehosp Emerg Care. 2005 Jul-Sep;9(3):292-6；《中国急救医学》 2010年第3期
上肢平举
卒中的识别 (FAST)
Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.
11
突然出现
•
一侧肢体麻木，软弱无力，
一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或听不懂讲话 一侧或双侧视力丧失或模糊 既往少见的严重头痛、呕吐 伴有意识障碍或抽搐
• • • • • •、
快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表
有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的
22
Stroke 2011;42:2983
卒中发生3小时内rt-PA治疗缺血性卒中 患者，其获益是风险的10倍
•
研究者基于NINDS-rt-PA 2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内 使用rt-PA每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差,由此可以看出，获益与风险的人数是 32比3，相当于获益是风险的10倍
Patrick Lyden, MD, 洛杉矶Cedars-Sinai医学中
“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全 性…毫无疑问机械取栓术应成为目前的标准治疗”
37
心 http://www.medscape.com/viewarticle/839761#vp_1
汇总四项研究NNT结果，血管内治疗 极大改善功能预后
意味着每治疗4个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力 根据ESCAPE/SWIFT PRIME结果，NNT(mRS 0-2)=4，
MR CLEAN
7.4 3.2
4
4
ESCAPE
NNT=
EXTEND-IA
1. Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20. 2. Goyal M, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa1414905 3. Campbell BCV, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa1414792
9
急性缺血性Baidu Nhomakorabea中大量神经元丧失
神经元丧失
每秒 每分钟 每小时 32,000 190万 1.2亿
突触丧失
2.3亿 140亿 8300亿
加速衰老
8.7小时 3.1周 3.6年
Saver JF. Stroke 2006;37:263-266
10
10
卒中生存链
Detection：发现 Dispatch：派遣 Delivery：转运
Solitaire 最简单的机械取栓系统
• 0.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一样简便
• 输送和释放可单人操作
Acute Mechanical Recanalization Strategy Depends on Target Occlusion Composition
Embolus In Situ
SITS-ISTR
德国批准
全欧洲EMEA批准
SITS-MOST(欧盟)
17
时间就是大脑！
急诊管理
临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CT time） 和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2
•急救系统（120） •急诊室医务工作者
•脑血管病医生或神经科医生3-4
联 合 团 队
1. 2. 3. 4.
Keio J Med 2004;53:247-250； 2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216； . Stroke 2006;37:769-775； 4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507
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60分钟—院内急救AIS的“黄金时间”
Kyra Becker, MD, ISC 项目主席
“这是巨大的变化——卒中治疗的新时代…”
Dr Joseph Broderick, MD, IMS-III的主要研究者
“这些数据是一致且有说服力的.我们有责 任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者”
"Excellent efficacy and safety has been shown across different trials and different countries…absolutely no question that mechanical thrombectomy should now be the standard of care."
Relatively normal recipient artery Atherothrombosis Substantial local atherosclerotic plaque
Strategy:
remove the thrombus Retrievers Aspirators +/- Lytics
溶 栓 病 例 二
溶栓病例二


入院后1小时，出现双侧瞳孔不等大，予rtPA30mg溶栓治疗 次日神志转清，言语清晰，双侧眼睑轻度下垂， 左眼外展稍受限，上视下视受限，双侧瞳孔等 大等圆，四肢肌力5-，双侧病理征未引出。
溶栓病例二
2015 ISC重磅新闻：四项血管内治疗研究大获 全胜
MR CLEAN
20
http://www.activase.com/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke
21
王伊龙, 等. 中国卒中. 2006; 1(6): 423-432
跨学科合作
溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、 护士、技术人员、EMS和管理人员
溶栓病例一
溶栓病例一

予拉贝洛尔降压后，rt-PA36mg溶栓治疗 溶栓时间距起病3小时 十三天出院 出院体格检查：部分运动性失语，右侧鼻唇沟 浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体 肌力5级
溶栓病例一
病例二（后循环梗死）




患者李xx，女，年龄74岁 因突发头晕、视物模糊、人事不省2小时于2013-0914 16:37住入我院 查体：浅昏迷，双侧瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，角 膜反射存在，疼痛刺激左侧肢体无活动，右侧肢体对 疼痛刺激有回缩反应，双侧病理征（+） 头颅CT(2013-09-14 300459935): 老年性脑改变，室 周脑白质变性 NHISS评分: 23分
Strategy:
Crack the plaque Angioplasty Stents +/- Lytics
UCLA – MCA Occlusion
30-Year-Old Female – Baseline NIHSS 24 Symptom Onset to Final Angiogram – 5:37
8
早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键
缺血中心区 (不可逆性脑损伤)2
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)2
未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1
早期溶栓再灌注治疗， 有利于挽救可逆性脑损伤2
1. Saver JF. Stroke 2006; 37: 263-6 2. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-35
何明丰, 等. 中国全科医学. 2011; 14(4A): 1088-1091
扩大溶栓时间窗
——急性卒中治疗13年来最大的进步
欧洲协作性急性卒中研究-III（ECASS III）
治疗时间窗
3小时扩大到4.5小时
脑梗死静脉溶栓治疗
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS