垂体脓肿临床分析

垂体脓肿的临床分析
（1河北省沧州市中心医院神经外一科河北沧州 061000；
2河北省沧州市中心医院放疗科河北沧州 061000）
【摘要】目的：探讨垂体脓肿的临床特点、诊断和治疗。

方法：回顾分析8例垂体脓肿病例，所有病例均行手术治疗，分析临床特点及诊断和治疗。

结果：2例行开颅手术，6例行经蝶窦入路手术。

术后随诊6月～5年，7例垂体脓肿患者无复发，头痛消失；视力、视野障碍有所改善者6例；5例尿崩患者术后2-5周恢复正常；1
例经翼点入路患者术后3个月脓肿复发，再次手术后患者出现昏迷，自动出院。

结论垂体脓肿治疗的关键在于术前的诊断及手术入路的选择，手术效果较好，术后患者头痛、视力视野障碍、垂体功能低下等症状可有一定程度的改善。

【中图分类号】r195 【文献标识码】b 【文章编号】1008-6455（2011）06-0308-02
垂体脓肿（pituitary abscess pa）又称鞍内脓肿，临床上较为少见，因其临床及影像学表现与囊性垂体腺瘤、颅咽管瘤等相似，极易误诊，术前确诊率仅为4%［1］,我院自1997年至2011年共收治8例，均经手术证实，现将其临床特点、诊断和治疗介绍如下。

1 临床资料
1.1 一般资料:男性3例，女性5例，年龄15-57岁，平均41.8岁，病程7个月至5年，平均
2.7年。

1.2 临床表现:头痛5例，额颞部为主，8例患者均有不同程度的视力损害或颞侧偏盲，3例有烦渴、多饮多尿等尿崩症状，7例出现性功能减退。

1例患者有经鼻蝶垂体瘤手术史。

发热伴脑膜刺激征1例。

1.3 辅助检查:血常规检查：1例患者白细胞升高，以中性粒细胞为主，其余6例均正常。

内分泌学检查：8例患者都有不同程度的卵泡刺激素、黄体生成素、睾丸酮的低下。

1例泌乳素增高，3
例生长激素降低，2例促肾上腺皮质激素、血总皮质醇、尿游离皮质醇降低。

影像学检查：3例患者行颅骨平片检查，均有蝶鞍扩大。

8例患者ct均表现为等密度或低密度肿物向鞍上、鞍内扩展，蝶鞍扩大，均有不同程度的环状增强，1例患者囊内有气液平面。

6例患者行mri检查，t1w1呈稍高、等、低或等高混杂型号，其边缘信号相对稍高，t2w1呈高信号或高低混杂信号，增强后6例均称环状强化，3例程均匀环状强化，3例呈不均匀环状强化；3例见垂体柄增粗并明显强化。

1.4 治疗:1例患者根据临床症状、影像学检查及垂体瘤经鼻蝶手术史诊断为垂体脓肿，全部病例均经手术证实。

6例患者经鼻蝶入路，2例患者经翼点入路手术治疗；术中均抽出黄色或白色粘稠脓液3-8ml，诊断为垂体脓肿，留取标本涂片及培养，清除残余脓液，轻柔刮除脓苔，部分切除脓肿壁后予生理盐水、3%过氧化氢和抗生素溶液反复冲洗脓腔，经鼻蝶入路患者将浸润庆大霉素的碘仿
砂条填入囊腔和蝶窦并引出鼻腔，开颅患者置管引流，术中8例患者涂片均发现大量白细胞，其中1例涂片发现真菌。

8例患者的分泌物均做细菌培养，1例有表皮葡萄菌生长，1例有难辨梭状芽孢杆菌生长，其余6例未检测到细菌。

术后继续予抗生素治疗2周。

1.5 随访结果:7例垂体脓肿患者无复发，头痛消失；视力、视野障碍有所改善者6例；5例尿崩患者术后2-5周恢复正常；1例经翼点入路患者术后3个月脓肿复发，再次手术后患者出现昏迷，自动出院。

2 讨论
pa非常少见，1914年simmonds报道首例垂体脓肿以来至2001年vates［2］统计文献报告仅121例，有文献报告［2-4］pa占同期垂体瘤发病率的0.27%-0.6%。

文献报告［2,5］pa可发生在14-65岁，跟本组资料相符。

垂体脓肿形成的病因比较复杂，一般按病因将垂体脓肿分为原发性、继发性和不明原因性垂体脓肿［6-8］：1原发性垂体脓肿出现在以前健康的垂体，系蝶鞍周围骨髓炎、副鼻窦炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎等直接蔓延侵及鞍内，引起垂体组织感染，形成脓肿，但后两者与垂体脓肿间常难以确定因果关系;2继发性垂体脓肿常发生于鞍区病变基础上，如垂体腺瘤出血坏死、垂体缺血梗塞、颅咽管瘤、拉克氏囊肿及鞍区其他病变压迫引起垂体局部供血不足而梗死等。

有作者［9,10］认为：原有垂体腺瘤发生坏死和液化在
临床上未被察觉，而手术中穿刺发现有“脓汁样物质”，这种物质经鞍隔空进入鞍上池可引起无菌性脑膜炎，如肿瘤向下侵蚀鞍底可导致脑脊液鼻漏。

domingue和wilson［11］也认为垂体脓肿的形成与瘤内的血液循环紊乱、区域性瘤组织坏死和局部免疫功能低下有密切关系。

本组1例患者垂体脓肿的发生考虑与既往鞍区手术史密切相关。

3不明原因行垂体脓肿常发生于正常垂体腺内，可由远处感染灶经血行播散引起，但许多病例找不到原发灶［12］。

垂体脓肿的致病菌谱较广，包括g+菌、g—菌、厌氧菌、真菌等，其中以葡萄球菌、链球菌和变形杆菌最为常见。

虽然术中留取脓汁培养，但致病菌检出率却低于50%［2］。

本组8例中仅有2例检出致病菌，阳性率25%，阳性率低考虑可能与大量应用广谱抗生素及未做厌氧菌或真菌培养有关。

垂体脓肿的主要症状与鞍区肿瘤相似，表现为头痛、视力视野障碍、多饮多尿，垂体功能低下。

头痛是pa罪常见的症状，本组8例中7例有头痛表现，考虑与鞍隔张力高，炎性物质持续刺激有关。

垂体脓肿较大时可直接压迫视路结构，造成视力减退、视野缺损，jain等［2］认为pa患者中视力视野改变占75%-100%，与鞍区肿瘤相比，垂体脓肿的视力视野障碍较明显，而且手术与否，视力恢复均不理想，考虑与炎性物质刺激、损害视神经和视交叉及脓肿压迫有关。

本组病例均有视力视野障碍，但术后视力视野改善者有6例，说明手术清除炎性物质、减压充分，视力视野的恢复是有希望
的。

当垂体脓肿累及海绵窦是，还可出现眼外肌麻痹症状［13］。

尿崩被认为是pa与垂体腺瘤鉴别的重要指标，垂体腺瘤有尿崩症状者仅10%,而pa中尿崩症可占70%［14］，考虑与脓肿对垂体后叶压迫导致功能障碍有关。

本组中尿崩患者有5例。

垂体脓肿压迫前叶时可导致垂体功能低下，出现甲状腺、肾上腺、性腺等功能低下表现，而垂体腺瘤多表现为泌乳、肢端肥大、cushing征等垂体功能亢进表现。

本组患者中7例有性功能减退。

垂体脓肿的影像学检查是垂体脓肿诊断的重要依据，但无特异性。

ct表现：蝶鞍扩大和鞍底骨质变薄，少数表现为骨质破坏。

典型表现为鞍内及鞍上有一环形均匀或不均匀的薄壁强化的中间低或略低密度的占位性病变，边界清晰，与颅内脓肿表现形式相似［15］。

炎症浸润使蝶鞍骨质破坏、鞍背吸收或鞍底破坏，形成虫蚀样改变，这种破坏与垂体压迫造成的蝶鞍破坏明显不同。

本组8例患者ct均表现为等密度或低密度肿物向鞍上、鞍内扩展，蝶鞍扩大，均有不同程度的环状增强，1例患者囊内有气液平面。

mri 表现：平扫病灶大多表现t1wi等或低信号，边缘呈高信号或稍高型号，t2wi高信号，反映脓肿内炎性渗出物含水样液体成分，脓肿壁产生高信号的原因可能是吞噬细胞吞噬大量的自由基沉积哎脓肿边缘。

部分t1wi表现为在等信号中混有斑点状或环状高信号，考虑与脓肿内伴发出血或慢性炎症有关，部分病例t2wi表现为病灶中大部分呈低信号，其病例基础为慢性炎症导致肉芽组织增生
［16］。

本组病例t1w1呈稍高、等、低或等高混杂型号，其边缘信号相对稍高，t2w1呈高信号或高低混杂信号，增强后8例均称环状强化，6例程均匀环状强化，2例呈不均匀环状强化。

垂体脓肿的环状强化是其常见和特征性表现，与垂体瘤囊变或卒中、颅咽管瘤、淋巴细胞性垂体腺炎、rathke囊肿相鉴别。

垂体瘤囊变时囊壁厚薄不一，囊内有结节状软组织影和强化；垂体瘤卒中一般临床症状比较明显，主要表现为剧烈头痛、眼肌麻痹、视力下降、恶心、呕吐和视力视野障碍等。

颅咽管瘤ct多见鞍上蛋壳样钙化。

淋巴细胞性垂体腺炎多出现在分娩后1年内的女性，以垂体或甲状腺功能低下为主要临床表现。

rathke囊肿一般囊内信号均匀、囊壁无强化。

诊断或怀疑为垂体脓肿时应尽早手术，单纯药物治疗难以治愈，首选经蝶手术。

经蝶手术既可清除脓肿，又可避免脓液污染蛛网膜下腔导致脓液扩散，还可减少对视神经的牵拉和刺激，引流方便，同时还有实力与处理可能存在的蝶窦炎。

术中宜先穿刺或切开脓肿壁吸除脓液减压，当鞍内穿刺处脓液或者切开硬膜后流出黄色或白色脓液时即可诊断垂体脓肿。

动作要轻柔，对粘连的脓肿壁不宜强行剥离，以免因垂体柄或下丘脑损伤导致严重并发症的发生。

避免损伤鞍隔，使脓肿与蛛网膜下腔相通，引起脑脊液鼻漏和颅内感染，脓肿彻底清除后应放置碘仿砂条引流。

开颅手术易引起感染扩散和其他并发症，本组其中1例开颅术后脓肿复发，但开颅手术可直视下处理脓肿，可根据情况适当松解视神经粘连，但脓肿较大、突破鞍隔或视神经炎性粘连较重时，也不失为解决问题的好办法。

为预防感染扩散和脓肿复发，术前及术后正规大剂量抗生素治疗室必须的，有人主张术后持续应用至少6周以上［6］。

综上所述，垂体脓肿治疗的关键在于术前的诊断及手术入路的选择，手术效果较好，术后患者头痛、视力视野障碍、垂体功能低下等症状可有一定程度的改善。

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