荨麻疹指南：中外指南比较

肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展 荨麻疹发生机制
荨麻疹分类
分类 特发性荨麻疹
物理性荨麻疹
自身免疫性荨麻疹 感染相关性荨麻疹 其他
亚类 急性荨麻疹 慢性荨麻疹
冷性荨麻疹 迟发压力性荨麻疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹 人工荨麻疹/皮肤划痕症 振动性荨麻疹/血管性水肿 运动诱导的荨麻疹
水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 接触性荨麻疹
• 敏感性约为70%， 特异性为80%。 • ASST阳性提示存在自身免疫机制 • 操作简便，可在门诊常规使用
二线药物治疗（3）
▪ 柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使用 ▪ 白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用 ▪ 抗炎药：荨麻疹性血管炎可以考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨苯
砜和消炎痛等 ▪ 对于血管性水肿，可用抗纤溶药物如氨基乙酸或止血环酸，
也可用达那唑、司坦唑等 ▪ 雄激素：可增强功能性ClINH水平及提高C2、C4水平 ▪ 新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手术
前预防或急性发作的治疗，由于血浆中含有C4及C2，而C2酵 解后产生的激肽片段可能增加体内激肽活性，因此会导致某 些患者病情加重
三线药物治疗（免疫抑制剂）
▪ 该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。 ▪ 环孢霉素
• 口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效， • 权衡利弊 • 环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度
➢当一种抗组胺药无效时，可以考虑：
➢更换品种? ➢加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）
“Before considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold increase should be used……”
EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.
药物
变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、 血清制剂、各种疫苗制剂） 直接促组胺释放（吗啡、可待因、 可卡因、奎宁、阿司匹林等） 其他药物
感染
吸入物 物理因素
系统性 疾病
隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最 多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺 杆菌是否引起荨麻疹尚有争论
无关，non-histaminergic）
虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹
EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.
分型 自发性荨麻疹
物理性荨麻疹
荨麻疹的检查（一）
亚型 急性荨麻疹 慢性荨麻疹
寒冷性荨麻疹 迟发行压力性荨麻疹 热性荨麻疹
常规试验
特殊检查
无
无
血常规、血沉 C-反应蛋白 停用可疑药物
1、感染性疾病如幽门螺杆 菌；2、Ⅰ型变态反应； 3、自身抗体；4 、甲状腺 疾病；5、体格检查；6、 停食引起假性变态反应的
食物及添加剂
冷激发试验和阈值： 血常规、血沉、C-反应蛋白 冷水、冰、风
压力试验（0.2-
无
0.5kg/cm2，10-
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➢第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作 为荨麻疹治疗的一线用药
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抑制肥大细胞释放炎症介质
➢糖皮质激素 ➢环孢菌素A ➢紫外线：UVA，UVB，PUVA ➢膜稳定剂：酮替芬
➢
寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间
➢
迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间
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荨麻疹严重程度评价（二）
➢ 其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）
瘙痒和风团评价
评分 风团
0无 1 轻度（<20个/24小时） 2 中度（21-50个/24小时） 3 重度（ > 50个/24小时或
花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等
摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等
风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核 细胞增多症等
荨麻疹发生机制
1、免疫机制介导的荨麻疹 1）IgE依赖性荨麻疹 2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a 3）自身免疫性荨麻疹
2、非免疫机制 1）直接肥大细胞释放剂 2）花生四烯酸代谢异常 3）其他影响因素的作用： 饮酒、受寒、运动等
➢ 表现为大小不等的风团，伴明显瘙 痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促 等症状，严重时可发生休克
➢ 急性荨麻疹：6周以内 ➢ 慢性荨麻疹：6周以上。是指上述
风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续 6周以上者。少数慢性荨麻疹患者 也可表现为间歇性发作（每周至少 发作两次）
荨麻疹病因
食物
鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等） 植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、 西红柿等） 奶制品 腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放） 食品添加剂
荨麻疹治疗的药物选择 （分级治疗）
一线药物治疗
▪ 抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这 类药物可以减轻风团和瘙痒。
▪ 可选择的抗组胺药物有：
▪ 氯雷他定10mg/d ▪ 依巴斯汀10mg—20mg/d(两种选择剂型） ▪ 西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用） ▪ 其它
▪ 建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性 服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。
• 糖皮质激素类药物需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上） • 避免长期使用糖皮质激素
▪ 肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部的血管性 水肿。
▪ 血管性水肿急性发作伴随喉头水肿时可考虑肌肉 注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效
▪ 甲状腺自身抗体阳性、甲状腺机能正常的患者可 给与少量的甲状腺素
▪ 抗感染：如尝试清除幽门螺旋杆菌等
该指南是指2004年第二届国际荨麻疹大会 与会专家达成的共识
▪ EAACI=European Academy of Allergology and Clinical Immunology ▪ GALEN=The Global Allergy and Asthma European Network ▪ EDF=European Dermatology Forum
12、吸烟史 13、工作性质 14、爱好 15、户外活动/旅行史 16、有无外科植入物 17、有无虫咬史 18、与月经周期的关系 19、治疗反应 20、心理压力情况 21、生活质量影响
荨麻疹鉴别诊断
➢ 色素性荨麻疹（肥大细胞增生症） ➢ 荨麻疹性血管炎 ➢ 家族性寒冷性荨麻疹（血管炎） ➢ 遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺
治疗潜在 疾病，避 免诱因
抑制肥大 细胞炎症 介质释放
抑制肥大 细胞炎症 介质效应
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病因治疗
➢ 停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类… ➢ 避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，
水… ➢ 清除感染灶，治疗潜在疾病 ➢ 控制饮食，减少摄入假性食物变应原
荨麻疹的诊断— 实验室检查
荨麻疹的实验室检查（1） ▪ 过敏原检测
• 点刺试验、皮内试验 • 特异性IgE检测 • IgG过敏原检测 • 其他
要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大， 但是人工荨麻疹患者不宜进行
自身血清皮试（ASST）
荨麻疹的实验室检查（2）
▪ ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验
20分钟）
热激发试验和阈值 无
日光性荨麻疹 人工荨麻疹
紫外光和各种波长 的可见光
皮肤划痕试验
排除其它光诱导的荨麻疹 血常规、血沉、C-反应蛋白
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北京大学人民医院
荨麻疹诊断的检查（二）
分型 其它
亚型 水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 接触性荨麻疹 运动诱发荨麻疹
荨麻疹的诊疗策略：
欧洲2006指南与中国2Hale Waihona Puke Baidu07指南浅析
山东大学齐鲁医院 孙青
2006 EAACI/GA2LEN/EDF Guideline 2006欧洲荨麻疹治疗指南
EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria
EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.
抑制肥大细胞炎症介质的效应
➢H1组胺受体拮抗剂 ➢白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯特 ➢三环类抗抑郁药：多塞平 ➢其他：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹…
EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.
常规试验
特殊检查
与体温相同的湿布接触 无 皮肤20分钟
运动和热水浴诱发试验 无
皮肤点刺试验，20分钟 无 后读结果
根据病史
无
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荨麻疹严重程度评价（一）
➢物理性荨麻疹
评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系
EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-20
荨麻疹的诊断
详细收集病史: 皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史...
物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验...
辅助检查: 血常规，CRP，ESR，补体…
感染
幽门螺杆菌 链球菌 葡萄球菌 耶尔森菌…
自身免疫
甲状腺自身抗体 自体血清皮试 组胺释放实验 ……
药物
非甾体抗炎药 ACEI 其他组胺释放剂 ……
变应原
皮肤点刺试验 低假变应原饮食 ……
荨麻疹诊断流程
HAE:遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷） SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿
建议询问的21个问题
1、发作时间 2、发作频率和持续时间 3、每日发作情况 4、风团形状、大小和分布 5、伴随症状（疼痛、瘙痒等） 6、是否伴有血管性水肿 7、有无荨麻疹和AD的家族史 8、过敏、感染、内脏疾病等病史 9、物理因素或运动可否诱发 10、用药史（如NSAIDS)、接种史 11、饮食
Zuberbier, T et al . Allergy. 2006;61:316-320
荨麻疹概念
▪ 特征性皮损：风团、血管性水肿
荨麻疹
血管性水肿
▪ 风团，边缘有红晕
▪ 伴瘙痒，偶有烧灼感
▪ 皮损消退迅速,单个皮 损多在24小时内消退, 消退后无痕迹.
▪ 发病迅速,病变位于真皮深部及 皮下.
▪ 有时疼痛较瘙痒更明显 ▪ 常累及粘膜部位 ▪ 消退较慢，常持续72小时
特殊人群的抗组胺药物应用
▪ 孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考 产品信息
• 尽管还没有研究证明抗组胺药有致畸性，但孕 妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个月。
• 如果孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔敏
二线药物治疗（1）
▪ 短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性发 作，但对迟发性压力性荨麻疹无效
北京大学人民医院
分类：EAACI 指南(2006)
自发性荨麻疹
▪ 急性荨麻疹 （病程小于6周）
▪ 慢性荨麻疹 （病程长于6周）
物理性荨麻疹
其它
▪ 寒冷性荨麻疹 ▪ 迟发压力性荨麻疹 ▪ 热性荨麻疹 ▪ 日光性荨麻疹 ▪ 人工荨麻疹 ▪ 震动性荨麻疹/血
管性水肿
▪ 水源性荨麻疹 ▪ 胆碱能性荨麻疹 ▪ 接触性荨麻疹 ▪ 运动诱发荨麻疹
持续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d。 ▪ 其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯
等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化的治 疗方案。 ▪ 静脉免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）
中国荨麻疹诊疗指南 （2007版）
➢ 荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮 肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加 出现一种暂时性局限性水肿反应
融合成片）
瘙痒
无 轻度 中度 重度
*风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数24小时风团数。 每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。
EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.
荨麻疹的治疗
荨麻疹的治疗— 3个方面