心律失常第八版课件

[诊断]
一、症状：详细追问发作时心率、节律 （规则与否、漏搏感等），发作起止 与持续时间。发作时有无低血压、眩 晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、A—S综 合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表 现，以及既往发作的诱因、频率和治 疗经过，有助于判断心律失常的性质 。
[诊断]
二、体征：心脏听诊 听诊心音了解心室搏动率的快、慢和 规则与否。 1、心率缓慢（＜60次/min）而规则的以 窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性 房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交 接处心律为多见。
病态窦房结综合征 （Sick Sinus Syndrome）
由于窦房结病变或周边病变，致 冲动或传导异常，出现以缓慢心率 为主伴或不伴快速异位性心律失常
。
（一）病因
1、冠心病、硬化与退行性变、淀粉样变、纤维化等 病变。
2、迷走神经张力增高。
3、药物抑制、酸碱电解质紊乱、低K+ 。
（二）临床表现
1、主要器官供血不足症状：乏力、晕眩、视朦、昏 厥或心悸、心绞痛等。 2、心律失常：（1）心动过缓：窦缓、窦停、窦房阻 滞、逸搏、AVB等。
（2）异位性过速：PSVT、Af、AF、逸搏、AV。
（三）检查
1、ECG或动态ECG：各种缓慢性或快速异位性心律失
常、慢-快综合征。
2、阿托品试验。 3、食道调搏或心内电生理：（1）窦房结恢复时间 SNRT>2000ms。（2）窦房传导时间 SACT>100ms 。（3）固有心率：静注心得安0.2mg/kg，10分钟再
心律失常发生机制
一、冲动形成异常： 1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心 肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高 达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血 Ca2+、洋地黄中毒等影响。 3、冲动节律紊乱
心脏传导组织自律性分级 1.停博 arrest 2.逸博 escape 3.逸博心律和加速性逸博心律 4.正常 normal 5.心动过速 tachycardia 6.扑动 flutter 7.颤动 fibrilation
急性房颤的治疗 （转律） 1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压 2.药物转律：IA：可诱发晕厥，少用 IC：可加重室性心律失常 III：较安全
心房扑动
一、病因 房扑几乎均见于器质性心脏病人。 二、临床表现 1、房扑往往有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为 心房颤动。 2、房扑的栓塞发生率较房颤为低。 3、心室率不快者，患者全无察觉，房扑伴有极快的心 室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。
（一）冲动形成异常
1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性 心律不齐；窦性停搏。 2.异位心律 : （1）被动性异位心律 ①逸搏（房性、房室交界性、室 性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主动性异位心律 ①过早搏动（房性、房室交界性 、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、 室性）； ③心房扑动、心房颤动；
教学目的与要求
一、掌握：常见心律失常的临床表现、诊断及治 疗原则。 二、熟悉：常见心律失常的病因和心电图特征。 三、了解：心律失常有关的解剖、分类和心律失 常的发生机制。
概述
一、定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源 部位和传导速度及激动次序发生 异常时，称心律失常。 二、传导系统解剖:
三、分类：两种分类方法 按发生机理分（心电图分类）
房性早博(atrial premature beat)
房性早博未下传 房性早博伴差传 代偿间歇
房性早博(atrial premature beat)
二、临床意义 1、偶发的、无症状的房性期前收缩一般无需治疗。 2、发作频繁、症状明显、有器质性心脏病，尤其可触 发室上性心动过速发作的房性期前收缩，需治疗。 首选药物—镇静剂、受体阻滞剂、地高辛。 次选药物—普罗帕酮、维拉帕米。
[诊断]
2、动态心电图 通过24小时连续心电图记录可能记 录到心律失常的发作，自主神经系 统对自发心律失常的影响，自觉症 状与心律失常的关系，并评估治疗 效果。 难以记录到不经常发作的心律失常
。
心律失常的非药物治疗 一. 快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二. 缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing) 严重的缓慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（ICD） 三. 外科手术治疗（包括冷冻和激光） 病灶切除 异常通道切断
4、心房血液淤滞，易形成血栓 栓塞。
（二）听诊：
（1）三个不一致（房颤） （2）Af听诊心率整齐时，可能为 A、恢复窦律； B、房室传导比率固定的房扑； C、快速心律失常：房速、室上 速、室速； D、慢而规则（30-60次/分），可能为结性 或三度AVB。
三、ECG： AF： 1、锯齿状F波、规则，250-350次/分； 2、室律规则或不规则（21=150，31=100）； 3、颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可 使室率成倍改变； 4、QRS 形态正常或伴差传、束支阻滞。
④心室扑动、心室颤动。
（二）冲动传导异常
1.生理性:干扰及房室分离。
2.病理性:（1）窦房传导阻滞； （2）房内传导阻滞； （3）房室传导阻滞； （4）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞） 3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征
临床分类： （一）快速性心律失常 （二）缓慢性心律失常
室性早搏
一、病因：（1）正常人 (2)各种心脏病 （3）药物毒性反应及电解质紊乱 二、临床表现：
1、胸闷、心悸；
2、频发 心搏量 ；
3、心衰+频发室早 昏厥、低血压、心绞痛、 心衰加重、猝死。
4、听诊：提早搏动、长间歇、 S1亢进。间歇脉 。
三、ECG： 1、提前发生的QRS波群，时限>0.12s，畸形， 继发性ST-T改变； 2、配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性。
（二）慢性房颤：
治疗目标有三：1.减慢心室率，改善症状； 2.转复心律；3预防血栓栓塞。 治疗方法： 1.减慢心室率：同急性房颤。 2.转复心律： 同步直流电复律：100-200J，不超过300J。
药物复律：首选奎尼丁，次为胺碘酮、索他洛 尔。
急性房颤的治疗 （控制心室率） 1.可用洋地黄， β 受体阻断剂，钙拮抗剂 2.合并CHF，低血压： 3.合并预激：
室早类型：联律、连发、多形、多源、 R on T
联律
多源
四、治疗：
首先要全面分析病情，区分功能性或器质性。
鉴别：1、病史、体征、其他检查；
2、ECG上鉴别：
1、功能性：
（1）室早不增加发生心脏性死亡的危险性
，无明显症状，不必应用抗心律失常药 。（药物致心律失常5-10%） （2）减轻思想负担，避免诱发因素，镇静 。
三、心电图特征 1. P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规 律的锯齿状扑动波（F波），其间等电位线消失，频 率一般在250～350bpm。 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡 定。 3. QRS波群与窦性相同。
心房扑动
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AF(2/1\4/1)
目录
心房扑动
四、治疗 要点：恢复窦性心律或变为房颤 1. 直流电复律（≤50J）：首选，已应用大量洋地黄者 不宜，可用食管超速起搏心房 2. 控制心室率：在药物复律前或不能复律者都应该应 用。β 受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄； 3. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用 药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。 4. 射频消融：适用于顽固性者。
（4）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰为主。
心房颤动
一、病因： 1、各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌病 、心包病等。 2、感染、发热、术后、缺氧。 3、老年心脏退行性变。 4、特发性（功能性）。
二、临床表现：
（一）症状： 1、阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适； 2、房颤室率>150 次/分时，可诱发心衰、心绞痛； 3、房室收缩不协调，心排血量下降25%以上；
[诊断]
2、心率快速 （＞100次/min）而规则的常为窦性 心动过速、室上性心动过速、心房扑 动或房性心动过速伴2∶1房室传导， 或室性心动过速。 窦性心动过速较少超过160次/min。 心房扑动伴2∶1房室传导时心室率 常固定在150次/min左右。
[诊断]
3、不规则的心律： 以过早搏动为最常见。快而不规 则者以心房颤动或扑动、房性心动过 速伴不规则房室传导阻滞为多。 慢而不规则者以心房颤动（洋地 黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心 律不齐、窦性心律合并不规则窦房或 房室传导阻滞为多见。
Vaughan Williams心律失常的药物分类
IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺 IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英钠 IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时 程） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼 II β 受体阻滞剂: 心得安（普萘洛尔） III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔, 溴苄胺 IV 钙拮抗剂: 异博定
治疗: (1)一般首选利多卡因，50~100mg iv，10~15分钟 可重复1~2次，有效时继予1~2mg/min iv drip 维持。亦可用慢心律100~200mg iv。 （2）缺血性心脏病患者首选胺碘酮，AMI后室性 期前收缩应尽早运用β - 阻滞剂（除非有心衰 ） （3）可用心律平、慢心律等。
心律失常的发生机制 冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization
冲动传导异常 折返 reentrant activity
心律失常病因
1、心律失常多见于各种器质性心脏病：其中以冠状 动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌 病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为 多见。 2、发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的 心律失常也不少见。 3、其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温 、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统 疾病等；部分病因不明。 诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量 烟、酒、茶、咖啡等。
（3）药物： 首选β - 阻滞剂、美西律。
2、具有病理意义的室早：临床上见于 （1）急性心肌缺血：AMI头24h极易发生室颤，应高 度重视。 （2）急性心肌炎。
（3）心力衰竭。
（4）电解质紊乱，尤其是低血K+、低血Mg+2症。
（5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒。
心电图表现：
危险性室早：（1）室早>5次/分（2）多源、多形 （3）连发、成对（4）R on T。
[诊断] 心律规则而第一心音强弱不等 （大炮音），尤其是伴颈静脉搏动 间断不规则增强（大炮波）的，提 示房室分离，多见于完全性房室传 导阻滞或室性心动过速。
[诊断]
三、辅助检查 1、常规心电图：心律失常发作时的心电 图记录是确诊心律失常的重要依据。 发作期：应包括较长的Ⅱ或V1导联记录 ；判断基本心律是窦性还是异位；通过 逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源 ，最后判断心律失常的性质。 间歇期：着重于有无高血压、冠心病、 瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏 病的证据。
静注阿托品0.04mg/kg ，然后测心率。正常值公式
：118.1-（0.57年龄），SSS<正常值。
（四）治疗
1、无症状可随访，不用抑制心率药 物。 2、有症状 ：药物(阿托品、麻黄素 、氨茶碱等)、起搏器。
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome) 直接证据 间接证据
严重窦缓 房颤未用药心室率慢 窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦 缓，I0AVB 合并房室阻滞 房室交界区逸博心律 慢-快综合征
心房颤动： 1、P 波消失，代之以 f 波，频率350-600次/分； 2、QRS不规则； 3、QRS形态正常或伴差传。
四、治疗： （一）急性房颤处理： 1、应根据病人情况选择处理：出现急性心血管功能 不全：首选电复律。 心功能好，则先减慢室率：西地兰、异搏定、地尔 硫卓、心律平和β - 阻滞剂。 2、W-P-W并房颤者禁用洋地黄及异搏定。