心律失常2014.ppt

室性心动过速
治疗原则： （1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病，
均应治疗；
（2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室速均治疗
室性心动过速
(一) 终止急性发作： 1. 药物：
利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。
2.电复律： 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速： 可选用维拉帕米或β 阻滞剂静脉注射。
(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、 冠心病等)
长期抗凝，口服华法林.
无栓塞的高危因素：
阿斯匹林 复律时抗凝：
复律前华法令3周，持续至复律后4周。
如需紧急复律，可用肝素抗凝
房室交界性心律失常
1. 交界性早搏
2. 阵发性室上速
房室交界性心律失常
交界性早搏
ECG ：提早出现的 QRS 波， QRS 波形可正常或变形， 逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或 之后(RP<0,20s)
心律失常
学习内容
一、概述-------正常心电图的形成 二、抗心律失常药物—-----------分类及代表药
三、常见心律失常
1.窦性心律失常—--------------病窦综合征
2.房性心律失常—--------------心房颤动
3.交界性心律失常—-----------阵发性室上速 4.室性心律失常—--------------室早及室速 5.心脏传导阻滞—--------------房室传导阻滞
心房颤动
治 疗：
二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。
原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞
阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等 )，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）
永久性Af ：控制心室率、预防栓塞
心房颤动
二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素
3. QRS形态正常或畸形（差传）。
心房扑动
治 疗：
1. 原发病的治疗；
2. 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律
3. 药物：
洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β 阻滞剂
可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律
心房颤动
病因： 阵发性：可见于正常人在运动、手术后; 心肺疾患发生急性缺氧时. 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体检：◆第一心音强弱不一； ◆ 心律绝对不整； ◆脉搏短绌。
3. 发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）
4. P波之间 的等电位线存在 5. 可伴有房室传导阻滞
房性心动过速
(一) 自律性房性心动过速 治疗：
如心室率快（>140次/分），由洋地黄中毒所致， 或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者： 1. 停用洋地黄； 2. 如血清钾不高，口服或静脉补钾 3. 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等
心房颤动
心电图： 1. P波消失，代之以小而不规则的f波； 2. 心室率极不规则； 3. QRS波形态正常或畸形（差传）。
心房颤动
治 疗：
一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率 并尽可能转复窦律。
1. 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 2. 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、 β 阻滞剂、胺碘酮、 普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（ IA 、 IC 、 III 类） 。
多有不完全代偿间歇
房性期前收缩
治 疗：
•
• •
病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡
无症状时不需治疗 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等
房性心动过速
分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速 一、自律性房性心动过速
病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒
房性心动过速
自律性房性心动过速
心电图：
1. P波形态与窦性不同 2. 心房率通常为150-200次/分
通常不需治疗。
阵发性室上性心动过速
房室结折返性心动过速的心电图： 1. 心率140－250次/分，节律整齐；
2. QRS形态可正常或畸形
3. P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P 波或逆行P波位于QRS波终末部 4. 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路 下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。
• 单源性早搏：源于一个异位起搏点。ECG 上同一 导联的早搏形态相同，联律间期常常相等。
室性期前收 缩
• 多源性早搏： 2个或2个以上异位起搏点引起的早 搏。ECG上表现为同一导联的早搏形态不一、联律 不等。 • 多形性早搏：源于一个异位起搏点，但室内传导 途径不同。ECG上在同一导联早搏形态不一、联律 相等。
抗心律失常药物分类
IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。
代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。
用于：室上性、室性心律失常 II类 阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常
抗心律失常药物分类
III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常
治 疗：
心房扑动
病
因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。
临床表现：房扑时心室率不快时可无症状
心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰
心房扑动
心电图： 1. P波消失，代之以锯齿状扑动波（F 波），扑动波之 间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分； 2. 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒 定
• Phase 4
– 静息期
抗心律失常药物分类
IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流)
代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。
用于：室性心律失常
窦性心动过速：窦性心律，频率>100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率<60次/分
窦性心律失常
窦性停搏：
窦房结停止发放冲动。
ECG：长间期内无 P波发生，或P波和QRS均不出现， 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
窦性心律失常
窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型： PP渐短，直至出现一长PP，长PP<2个基本PP (II度)莫氏II型 ： 长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定
室性心动过速
心电图： 1. 3个或以上的室早连续出现； 2. QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T 改变； 3. 心室率通常为100~250次/分，整齐； 4. 房室分离； 5. 心室夺获和室性融合波； 6. 通常发作突然开始
室性心动过速
• 干扰性房室分离：P波和QRS波无关，P波频 率<QRS波频率。 • 心室夺获（ventricular capture）：在一系 列宽大畸形QRS波中偶有窦性P波下传心室引 起正常QRS波。 • 心室融合波：在一系列宽大畸形QRS波中， 偶有窦性P波后继介于正常和异位之间的 QRS波，其P-R间期常>0.08s。
(三)
紊乱性房性心动过速：
病因：多见COPD和充血性心衰的老年人， 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人
心电图 :
房性心动过速
(三) 紊乱性房性心动过速： 心电图：
•
• • • •
3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同
心房率100-150次/分； 部分P波不下传致心室率不规则。 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮
• 三联律
室性期前收缩
心电图： 1. 提前出现宽大畸形QRS波，QRS≥0.12″， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变 2. 完全代偿间期； 3. 一般配对间期恒定 4. 二联律、三联律、成对室早 5. 室性并行心律：(a)配对间期不固定； （b）长的两个异位搏动之间的间期是最 短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室 性融合波
阵发性室上性心动过速
临床表现：
1.心动过速起止突然、持续长短不一
2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、 持续时间及原有心脏病变程度
阵发性室上性心动过速
治疗： 一、终止急性期发作
1. 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作
2. 腺苷与钙通道阻滞剂 3. 洋地黄与β 阻滞剂 4. IA、IC、III类抗心律失常药 5. 升压药：低血压患者 6. 直流电复律：有血流动力学障碍
非洋地黄中毒者： 1. 应用洋地黄、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
2. 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。
房性心动过速
(二) 折返性房性心动过速 病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。 心电图：
与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速
治疗： 同阵发性室上性心动过速。
房性心动过速
Ⅳ类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常
窦性心律失常
1. 窦性心动过速
2. 窦性心动过缓
3. 窦性停搏
4. 窦房阻滞
5. 病态窦房结综合征
窦性心律失常
正常窦性心律： 冲动起源于窦房结， ECG 示 P 波在 I 、 II 、 avF 、 V4V6 导联直立， avR 导联倒置， P-R 间期 0.12-20 秒。 频率60-100次/分