会厌囊肿个案查房精品PPT课件
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汤、牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 • (2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如： 鱼汤、骨头汤等，避免过
烫、酸甜刺激性食物。 • (3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、
烂面条等。
• 停止时间：04-12-08:00 • 评价：04-09-21:30
• 04-10-08:00 • 04-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。
7
护理体检
T:36.50C P:80次/分 R:18次/分
BP:110/82mmHg 体重:65Kg
神志:清
表情:正常
瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm
对光反射:存在
五官功能：正常
皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常
假牙：无
8
2014-04-08-15:15
• 护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关 • 预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。 • 护理措施：
会厌囊肿个案查房
1
病情摘要
患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不 适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟 “会厌囊肿”收住入院，入院时神志清， 步入病房。测T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg 。入院后 予以Ⅱ级护理、软食，做好相关检查、 对症治疗及术前准备。
2
病情摘要
异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜 光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜 光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚 好，闭合佳，声门下无新生物，患者于0409-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切 除术，停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。 于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。 于2014-04-14出院。
• 停止时间：2014-04-09-08:00 • 评价：患者已能掌握相关知识
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关 • 预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理 • 护理措施：
• (1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生 处理。
• （1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生， 帮助认识同病室病友。
• （2）介绍同种手术病例效果较好的病友。 • （3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。 • （4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。 • （5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患
者树立战胜疾病的信心。
• 停止日期：2014-04-09-13：30 • 评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻
9
2014-04-08-16:00
• 护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识 • 预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合 • 护理措施：
• （1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。 • （2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。 • （3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。 • （4）术前准备干毛巾，面纸适量。 • （5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生， • （6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。
常。
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关 • 预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。 • 护理措施：
• （1）评估疼痛的部位、性质、程度等。 • （2）给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。 • （3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，
• 停止时间：04-14-08:00 • 评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。
• 04-14-08:00患者未发生出血现象。
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关 • 预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。 • 护理措施： • 1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。 • 2多巡视病房，及时满足患者生活所需。 • 3鼓励患者家属陪护。 • 停止时间：04-09-21:30 • 评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正
• (2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、 性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。
• (3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 • (4)予以颈部冰袋冷敷。 • (5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。 • 6)遵医嘱使用止血药。
探陪 卫生 物资管理 安全宣教 入院诊断:会厌囊肿 既往史:无 过敏史:无 家族史:无
5
生活及自理程度
饮食习惯:米面 睡眠:正常 排泄:大便:正常 自理能力:正常 活动能力:正常 健康意识:良好
食欲:正常 小便:4~6次/天(淡黄色)
6
心理与社会
心理状态:焦虑 社交能力:希望与更多的人交往 住院顾虑:无
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P7营养失调：低于机体需要量 • 预期目标：患者在住院期间摄入量能满足机体所需。 • 护理措施： • (1)评估病人热量需要，制定饮食计划。 • (2)提供良好就餐环境，指导患者少量多餐。 • (3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食，每日进食
消除紧张心理。 • （4）采取听音乐等方法可分散注意力。 • （5）必要时遵医嘱使用止痛剂
• 停止时间：04-11-08:00 • 评价：患者咽痛感较前减轻
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识 • 预期目标：患者在1天内掌握相关知识。 • 护理措施： (1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米
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一般资料
四区: 04床
住院号：201480927
姓名:朱延浩
性别:男
年龄: 19岁
职业:学生
来自百度文库
民族: 汉族
籍贯:江苏淮安
婚姻: 未婚
文化程度:高中
联系地址: 淮安市淮阴区古寨乡
电话：15952394537
资料收集时间:2014-04-08-15:15
4
一般资料
入院处置:剪指(趾)甲 入院方式:步行 入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息
烫、酸甜刺激性食物。 • (3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、
烂面条等。
• 停止时间：04-12-08:00 • 评价：04-09-21:30
• 04-10-08:00 • 04-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。
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护理体检
T:36.50C P:80次/分 R:18次/分
BP:110/82mmHg 体重:65Kg
神志:清
表情:正常
瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm
对光反射:存在
五官功能：正常
皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常
假牙：无
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2014-04-08-15:15
• 护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关 • 预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。 • 护理措施：
会厌囊肿个案查房
1
病情摘要
患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不 适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟 “会厌囊肿”收住入院，入院时神志清， 步入病房。测T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg 。入院后 予以Ⅱ级护理、软食，做好相关检查、 对症治疗及术前准备。
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病情摘要
异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜 光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜 光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚 好，闭合佳，声门下无新生物，患者于0409-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切 除术，停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。 于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。 于2014-04-14出院。
• 停止时间：2014-04-09-08:00 • 评价：患者已能掌握相关知识
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关 • 预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理 • 护理措施：
• (1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生 处理。
• （1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生， 帮助认识同病室病友。
• （2）介绍同种手术病例效果较好的病友。 • （3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。 • （4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。 • （5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患
者树立战胜疾病的信心。
• 停止日期：2014-04-09-13：30 • 评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻
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2014-04-08-16:00
• 护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识 • 预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合 • 护理措施：
• （1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。 • （2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。 • （3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。 • （4）术前准备干毛巾，面纸适量。 • （5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生， • （6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。
常。
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关 • 预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。 • 护理措施：
• （1）评估疼痛的部位、性质、程度等。 • （2）给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。 • （3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，
• 停止时间：04-14-08:00 • 评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。
• 04-14-08:00患者未发生出血现象。
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关 • 预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。 • 护理措施： • 1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。 • 2多巡视病房，及时满足患者生活所需。 • 3鼓励患者家属陪护。 • 停止时间：04-09-21:30 • 评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正
• (2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、 性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。
• (3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 • (4)予以颈部冰袋冷敷。 • (5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。 • 6)遵医嘱使用止血药。
探陪 卫生 物资管理 安全宣教 入院诊断:会厌囊肿 既往史:无 过敏史:无 家族史:无
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生活及自理程度
饮食习惯:米面 睡眠:正常 排泄:大便:正常 自理能力:正常 活动能力:正常 健康意识:良好
食欲:正常 小便:4~6次/天(淡黄色)
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心理与社会
心理状态:焦虑 社交能力:希望与更多的人交往 住院顾虑:无
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P7营养失调：低于机体需要量 • 预期目标：患者在住院期间摄入量能满足机体所需。 • 护理措施： • (1)评估病人热量需要，制定饮食计划。 • (2)提供良好就餐环境，指导患者少量多餐。 • (3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食，每日进食
消除紧张心理。 • （4）采取听音乐等方法可分散注意力。 • （5）必要时遵医嘱使用止痛剂
• 停止时间：04-11-08:00 • 评价：患者咽痛感较前减轻
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2014-04-09-15:30
• 护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识 • 预期目标：患者在1天内掌握相关知识。 • 护理措施： (1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米
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一般资料
四区: 04床
住院号：201480927
姓名:朱延浩
性别:男
年龄: 19岁
职业:学生
来自百度文库
民族: 汉族
籍贯:江苏淮安
婚姻: 未婚
文化程度:高中
联系地址: 淮安市淮阴区古寨乡
电话：15952394537
资料收集时间:2014-04-08-15:15
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一般资料
入院处置:剪指(趾)甲 入院方式:步行 入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息