急性腹膜炎

急腹症的诊断基础：腹痛性质
(3)腹痛性质的变化 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛性疼痛或梗阻。 肠管 梗阻 胆管 蛔虫 尿道 结石 持续性疼痛多为炎症。内脏突然缺血时，持续性腹痛尤为 严重。 持续性疼痛伴有阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在。 绞窄性肠梗阻 胆囊结石合并急性胆囊炎
急腹症的诊断基础：特殊表现
一样。
急性腹痛的机制
内脏的感觉和产生刺激的速度和时间有关。
突然受到一定强度的刺激远比缓慢受到渐进的刺激所产生的疼痛
感觉为重。 胆道发生急性梗阻，压力骤然上升，尽管胆管尚无扩张，却产生 剧烈疼痛，而慢性进行性胆道梗阻，虽然胆管已有明显扩张，但并不 产生疼痛。 此外，疼痛的发生和疼痛阈的高低也有关系，有些情况特别是存 在炎症时，疼痛阈降低，对疼痛更为敏感。
急性腹痛的分类：内脏痛
(二)牵涉痛 又称放射痛， 指内脏痛达到一定强 度后，出现相应的浅 表部位疼痛和感觉过 敏。
牵涉痛 躯体痛
急性腹痛的分类：内脏痛
• (三)躯体痛 壁层腹膜受 刺激后产生 的痛觉，无 内脏传入神 经参与，定 位准确，痛 感敏锐。
牵涉痛 躯体痛
前肠——胃、十二指肠、肝、胆囊和胰腺——上腹部
急腹症的诊断基础
急腹症的诊断要求在短时间内诊 断出病变程度及范围。 不要轻易以“腹痛待查”作为印 象。 急腹症的诊断过程由医生刚一接 触病人即已开始。 基于完整的病史、体格检查、检 验和辅助检查的资料。 目标：决定是否需手术、何时手术。
急腹症的诊断基础：病史
(一)病史 不宜泛泛而谈，应有重点和有针对性地引导病人叙述发病经过， 必要时参考家属的补充，不遗漏重要病史。以腹痛为重点了解有关情 况。 1．急性腹痛的现病史 (1)开始腹痛至就诊的准确时间：小时 溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹； 急性阑尾炎合并穿孔一般在24小时之后。
急腹症的诊断基础：查体
3．触诊 由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重部位的对侧开始，逐渐 移向病变部位，注意两侧对比。婴幼儿的触诊最好在啼哭间歇吸气时再 下按。 压痛：触诊时应注意病人面部表情的变化、压痛程度 轻度----病人只回答疼痛 中度----同时面部有表情变化 重度----身体有震动或呼叫 反跳痛：阳性提示有腹膜炎存在。 肌紧张：肌紧张需与病人有意识的绷紧腹肌相区别。 轻度----在按压时始出现 重度----在未按压时即已存在，触诊时如木板样 包块：肿大的胆囊、扭转的卵巢囊肿或闭袢的肠管等。 4．叩诊 鼓音 移动性浊音 深叩痛 浅叩痛 肝浊音界缩小或消失
起病急，发展快 误诊发生率较高 仍有一定死亡率
急腹症常见原因
急性腹痛的机制
了解急性腹痛发生的机制，掌握其发生和变化的规律，有助于急腹症 的诊断。 来自腹腔各脏器的生理性和病理性刺激，通过自主神经传入中枢神经 系统。
内脏神经的传入纤维属自主神经系统，其神经末梢的感受体广泛存在
于空腔脏器的腔壁和实质脏器的被膜之中。 腹壁及壁层腹膜的感觉通过躯体神经，即脊神经传入，和体表的感觉
不舒适程度等
急腹症的诊断基础：查体
1．视诊 手术瘢痕 腹式呼吸 全腹膨隆 局部膨隆或双侧腹部不对称 胃肠型及蠕动波 腹股沟部 2．听诊 频率 活跃----肠蠕动音基本上连续不断 减弱----听诊1分钟以上出现一次肠蠕动音 消失----听诊至少两个部位，每个部位2—3分钟仍听不到肠蠕动音
音调 正常 亢进 金属音 肠蠕动音减弱或消失说明有弥漫性腹膜炎存在。肠蠕动音活跃、高亢 或有气过水音为急性肠梗阻的特征。
腹痛； 恶心、呕吐； 发热； 脉搏增快； 感染中毒症状；
临床表现
体征：压痛、反跳痛、肌紧张，以原发病灶
处明显；
辅助检查：
血常规 腹部立卧位平片 诊断性腹腔穿刺 B超 CT
诊断
重点鉴别是原发性腹膜炎或是继发性腹膜炎。 １内科疾病：急性胃肠炎、中毒性痢疾、 肠伤寒；大叶性肺炎、胸膜炎。发热与腹 痛的先后。 ２原发性腹膜炎：病原菌的鉴别。
急性腹痛的分类：内脏痛
牵涉痛 躯体痛
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(一)内脏痛 躯体神经未参与。 1．定位不明确 中线附近、深在的弥散性隐痛， 定位模糊，但大致有节段性的区分； 2．慢痛、对张力及缺血敏感 对外界的强烈刺激， 如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝。对张力变 化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别 是缺血，疼痛感觉十分灵敏； 3．常伴有消化道症状 多为反射性呕吐，量小、 呕吐后疼痛无明显变化。
某些部位所表现的特殊牵涉痛对诊断很有帮助。 急性胆囊炎----右肩背疼痛 输尿管结石----大腿内侧或阴部疼痛 腹痛性质的变化可显示病变的发展情况。 阵发性绞痛发展为持续性剧痛----急性肠 梗阻已由单纯性演变为绞窄性 右下腹钝痛变为锐痛----急性阑尾炎已发 展为蜂窝组织炎甚至穿孔导致限局性腹膜炎
• 常见致病菌为革兰氏阴性杆菌，依次为大肠杆菌、厌
氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌，均为混合感染。
急性腹膜炎的病理生理变化特点
急性腹膜炎结局：
• （1）病灶包裹→局限性腹膜炎→ 痊愈 （2）病灶包裹→局限性腹膜炎→ 肠粘连→肠梗阻 （3）病灶扩散→弥漫性腹膜炎→ 中毒性休克→死亡
•急性弥漫性腹膜炎
症状：
• 方法
• 麻醉：取硬膜外麻醉或全身麻醉， 切口：根据原发病灶的部位而定，以右旁正 中切口为宜。 原则：处理原发病灶，彻底清理腹腔，充 分引流。 术后：继续禁食、胃肠减压、补液抗炎、 营养支持，并保持引流管的通畅。
急腹症
急腹症是一种以突然发生的严重腹痛为主，且常在
24h之内的临床急诊情况。 可由外科、内科、妇产科、神经科以至于全身性疾 病引起，多数是常见病。其中，急性阑尾炎、急性胆囊 炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻最常见。
成都医学院第一附属医院胃肠外科
严 海
急性化脓性腹膜炎(Acute supp urative peritonitis)
急性腹膜炎 教学内容
• 1、简述腹膜的解剖和生理； • 2、重点讲述急性弥漫性腹膜炎的病因、病 理生理、临床表现、检查诊断、鉴别诊断。 • 3、重点讲述腹膜炎治疗原则；手术与非手 术适应症，两治疗的具体方案。 • 4、重点讲述腹腔脓肿病理生理、临床表现、 检查诊断、鉴别诊断及治疗。
解剖生理概要
• 腹腔的概念： 腹膜分壁腹膜 及脏腹膜。 腹膜腔分大小 腹腔，即腹腔 和网膜囊，由 网膜孔相通。
•腹膜的作用：
润滑作用; 分泌、吸收液体； 稀释毒素、减少刺激； 使炎症局限、修复病变和损伤等
腹膜的神经支配：
壁腹膜受脊神经支配，定位准确； 脏腹膜受自主神经支配，定位较差。
急性弥漫性腹膜炎（概述）
急腹症的诊断基础：既往史和月经史
4．既往史 溃疡病急性穿孔----溃疡病史 胆石症----反复发作类似病史 粘连性肠梗阻----腹部手术史 5.月经史 女性病人应询问月经史。 宫外孕破裂----近期停经史 卵巢滤泡破裂出血----月经周期的中期 卵巢黄体破裂出血----下次月经之前 急性盆腔炎----月经量过多或在月经期发病 卵巢囊肿扭转----少量不规则性出血 子宫内膜异位——月经来时发作
急腹症的诊断基础：特殊检查
2．腹腔穿刺 如腹部叩诊有移动性浊音存在时， 或全腹弥漫性肌紧张时可做腹腔穿刺。 血性 ---- 腹腔内有出血 淡血性----绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞 浑浊液体---化脓性腹膜炎 胆汁性液体---上消化道穿孔或胆囊穿孔 穿刺液淀粉酶明显升高----胰腺炎 病人无移动性浊音或肠管有明显胀气时，不 宜做腹腔穿刺。
(3)发热：外科急腹症一般都是先有腹痛，然后逐渐有体温上升； 但胆道感染往往在腹痛发作后很快就有高热，常伴有寒颤；如腹痛开 始以前即先有高热，内科疾病可能性大。
急腹症的诊断基础：发病诱因
3．发病诱因 暴饮暴食——急性胰腺炎、急性 胃扭转或急性胃扩张 饱食后剧烈活动——小肠扭转 腹部有外伤史——腹部损伤
急腹症的诊断基础：查体
5．肛管指诊
盆位阑尾炎右侧直肠壁可有触痛 结肠梗阻摸到坚实粪块为粪块堵塞 肠套叠有血性粘液沾污指套 急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转等可有宫颈举痛 或摸到肿物。
急腹症的诊断基础：实验室检查
(三)实验室检查和特殊检查 1．实验室检查 血常规 尿常规 尿淀粉酶 大便镜检 血电解质 血淀粉酶 血糖 肝功 血气
急腹症的诊断基础：影响腹痛的因素
(4)影响腹痛的因素：病人常感觉到在某种 情况下腹痛加重或减轻。
空腔脏器痉挛性疼痛，病人常喜辗转翻身和
按摩腹部，甚至愿意放置热水袋以减轻腹痛。
脏器或腹膜的炎症，上述动作可使腹痛加重。
急腹症的诊断基础：伴随症状
2．腹痛的伴随症状 (1)恶心和呕吐： 反射性呕吐频繁，但呕吐物不多。 胃和小肠梗阻的呕吐，呕吐量较大，梗阻位置越低，呕吐量越大。 (2)排便情况：与肠炎鉴别，但盆腔炎症或积血也可导致肛门坠胀、 里急后重。 粘液血----肠套叠 暗黑色血便----肠系膜血管栓塞或缺血性肠炎
• 定义：腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可 由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。 • 按病因可分为细菌性和非细菌性两类; • 按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类; • 按发病机制可分为原发性和继发性两类; • 按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。 • 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性 腹膜炎。
中肠——空肠、回肠、升结肠和横结肠 ——脐周围 后肠——脾曲以下的结肠，直至直肠下端——下腹部
急性腹痛的规律
在某一急腹症的发展过程中，腹痛大致有一定规律。 早期：阑尾的炎症和水肿较轻，或有阑尾梗阻，阑 尾腔扩张，冲动沿内脏神经传入，产生内脏痛，表现在腹 中线，通常是脐周围隐痛。 中期：随着炎症的发展，阑尾肿胀加重，出现牵涉 痛，感到疼痛转移到右下腹部，由于有躯体神经参与，疼 痛部位较明确，程度也加重。 后期：最后阑尾浆膜开始有渗出刺激系膜及附近的 腹膜，出现躯体痛，右下腹痛局限而剧烈，并有局部肌紧 张。
急腹症的诊断基础：特殊检查
• 诊断性腹腔 灌洗对于评 估腹部创伤 的作用已明 确，对于腹 膜炎也有帮 助。
急腹症的诊断基础：特殊检查
3．辅助检查 (1)X线检查： 腹部平片判断有无肺炎、胸 膜炎、空腔脏器穿孔（50ml的气 体溢出即可显示膈下积气）、肠 梗阻（扩张的肠管和液平面）、 泌尿系结石。 钡灌肠诊断肠套叠、乙状结 肠扭转、大肠癌导致的梗阻等， 对已能做出诊断或诊断不明但确 认已有腹腔内感染的患者，不宜 钡灌肠。
•原发性腹膜炎
• 常见病因：
• 血行播散－呼吸道及泌尿系感染。 上行性感染－急性盆腔炎。 直接扩散－泌尿系感染。 透壁性感染－肝硬化腹水感染、肾病以及营养不 良引起。
• 常见病菌：革兰氏阳性球菌如溶血性链球菌、
肺炎双球菌、淋球菌。
继发性腹膜炎
• 常见病因：
1、急性阑尾炎穿孔 2、胃十二指肠溃疡穿孔 3、急性胆囊炎胆囊穿孔、肠破裂、膀胱破裂、 4、急性胰腺炎 5、女性生殖器化脓性感染 6、急性绞窄性肠梗阻 7、吻合口瘘等。
急腹症的诊断基础：部位
(2)腹痛开始的部位和变化：根据急性腹痛的机制 来考虑病变的原发部位。 胃、十二指肠、胆道、胰腺---上腹正中疼痛 小肠、阑尾、右侧结肠 --- 脐周围 左侧结肠、盆腔脏器 --下腹
随着病变的发展，腹痛渐移向病变部位，最终以 病变部位的腹痛最为明显。 阑尾炎----右下腹 胆囊炎----右上腹 胰腺炎----上腹部偏左侧
治疗：非手术治疗
• 适应症：病情轻或病程长超过24小时，且腹部体
征已减轻者。
• 方法：
• • • • • • 半卧位， 禁食、胃肠减压， 纠正水、电解质紊乱， 使用抗生素， 能量支持， 补充维生素及微量元素。
治疗：手术治疗
适应症： ①经非手术治疗6-8小时（一般不超过12小 时），病情不缓解反而加重者； ②腹腔原发病严重者； ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重 肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者； ④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。
急腹症的诊断基础：年龄
儿童
常 见 阑尾炎 非特异性腹痛
少 见 肠梗阻、肠穿孔 肠套叠、卵巢囊肿 胆囊炎、自发性腹膜炎
成人
阑尾炎 肠系膜缺血 溃疡 癌症引起 胰腺炎 胆囊疾病 肠梗阻（小肠、结肠） 憩室炎 疝
急腹症的诊断基础：物理检查
(二)物理检查 生命征：体温、脉搏、血压、呼吸 一般情况：面部表情、神志、巩膜颜色、 皮肤弹性、活动情况等 心肺情况