腹膜炎

第九章腹膜炎

（2）手术处理原则：

①积极处理原发病；

②用大量生理盐水反复冲洗。

关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

重要！【放置腹腔引流管的指征】

A.坏死病灶未能/无法彻底清除；

B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；

C.手术部位有较多渗液或渗血；

D.已形成局限性脓肿。

第02讲腹腔脓肿

第二节腹腔脓肿

大纲要求

（1）膈下脓肿的诊断和治疗（2）盆腔脓肿的诊断和治疗

1.膈下脓肿

（1）诊断：

①病史：急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病变、腹部手术；

②全身症状：持续高热或中度发热。脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高。

③局部症状：

脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下。

呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。

严重者：局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。

④影像学：

X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。

X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。液气平面。左膈下脓肿，胃底可受压移位。

（2）治疗——手术。

①主要——经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿；

②切开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前，及膈左下靠前的脓肿。

2.盆腔脓肿

（1）诊断

①病史：急性腹膜炎、阑尾穿孔或结直肠手术后；

②全身：体温升高，但中毒症状较轻。

③局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检：肛管括约肌松弛，直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感；

④B超、CT。

（2）治疗

①脓肿较小——非手术：抗生素，坐浴等。

②脓肿较大——手术穿刺抽脓。

盆腔脓肿——已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。

可出现持续性钝痛或隐痛，也可没有腹痛。

部位：多位于脐周、下腹，有时在全腹。

并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。

偶可表现为急腹症——由于干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

（2）腹部体征：

A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。腹部压痛一般轻微；少数严重，且有反跳痛，常见于——干酪型。

B.腹部肿块——由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。

常位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】。多见于——粘连型或干酪型。

C.腹水

腹水——少量至中量。

注意！

腹胀感不一定是有腹水，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。

（3）其他：

腹泻，糊样。

原因：腹膜炎所致的肠功能紊乱；溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘。

有时腹泻与便秘交替出现。

肝大（因营养不良所致脂肪肝或肝结核引起）。

2.全身症状：结核毒血症常见。

发热与盗汗。低热与中等热最多，约1／3弛张热。

高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型。

营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。

3.并发症：

肠梗阻，常见——粘连型。

肠瘘——干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。

（四）辅助检查

1.结核菌素（PPD）试验：强阳性有助于诊断。

2.腹水检查——有重要价值。

常规：渗出液，静置后有自然凝固块，比重＞1.018，蛋白质含量＞25g／L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g／L，白细胞＞500×106／L，以淋巴为主。

低白蛋白血症，或合并肝硬化，可接近漏出液。

特殊项目：葡萄糖＜3.4mmol/L、pH＜7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。

培养：结核分枝杆菌阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。

细胞学检查：排除癌性腹水。

3.X线

腹部X线平片：钙化影（钙化的淋巴结结核）。

胃肠X线钡餐：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。

4.腹部B超：可提示穿刺抽腹水的准确位置。

5.腹腔镜检查：活组织检查具有确诊价值。

适用：有游离腹水的患者。

禁用：腹膜有广泛粘连者。

6.血常规及红细胞沉降率：

病程较长而有活动性病变的患者有轻～中度贫血。

C.金黄色葡萄球菌

D.产气杆菌

E.变形杆菌

2.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为

A.金黄色葡萄球菌

B.溶血性链球菌

C.大肠杆菌

D.各种细菌混合

E.铜绿假单胞菌

3.腹膜炎的主要标志是

A.明显的腹胀

B.剧烈的腹绞痛

C.腹部移动性浊音

D.肠鸣音减弱或消失

E.腹膜刺激征

4.患者男性，52岁，腹部手术后1周，病人出现持续性高热，右肋缘下疼痛伴呃逆，WBC24 ×109/L，胸片右侧中量胸腔积液，最可能

A.肺部感染

B.切口感染

C.膈下脓肿

D.盆腔脓肿

E.肠间脓肿

5.对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是

A.结核菌素试验

B.结肠镜检查

C.血沉

D.腹水常规

E.腹膜活检

6.结核性腹膜炎最常见的并发症是

A.急性肠穿孔

B.慢性肠穿孔

C.感染中毒性休克

D.肠梗阻

E.腹腔脓肿

7.关于结核性腹膜炎的叙述错误的是

A.可长期低热或中度发热

B.腹壁柔韧感是特异性体征

C.腹水伴肠粘连时可无移动性浊音

D.肿块易于推动，境界较清

E.肿块多位于脐周

8.下列哪项不符合结核性腹膜炎的腹痛特点