腹膜炎
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第九章腹膜炎
(2)手术处理原则:
①积极处理原发病;
②用大量生理盐水反复冲洗。
关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重粘连。
重要!【放置腹腔引流管的指征】
A.坏死病灶未能/无法彻底清除;
B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;
C.手术部位有较多渗液或渗血;
D.已形成局限性脓肿。
第02讲腹腔脓肿
第二节腹腔脓肿
大纲要求
(1)膈下脓肿的诊断和治疗(2)盆腔脓肿的诊断和治疗
1.膈下脓肿
(1)诊断:
①病史:急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病变、腹部手术;
②全身症状:持续高热或中度发热。脉率增快,乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高。
③局部症状:
脓肿部位持续钝痛,常位于近中线的肋缘下或剑突下。
呃逆、咳嗽、胸痛,并出现胸水或肺不张。
严重者:局部皮肤凹陷性水肿,皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。
④影像学:
X线透视:患侧膈肌升高,随呼吸活动受限或消失,肋膈角模糊、积液。
X线片:胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张,膈下可见占位阴影。液气平面。左膈下脓肿,胃底可受压移位。
(2)治疗——手术。
①主要——经皮穿刺置管引流术:适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿;
②切开引流术:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前,及膈左下靠前的脓肿。
2.盆腔脓肿
(1)诊断
①病史:急性腹膜炎、阑尾穿孔或结直肠手术后;
②全身:体温升高,但中毒症状较轻。
③局部:直肠或膀胱刺激症状,如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等;直肠指检:肛管括约肌松弛,直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感;
④B超、CT。
(2)治疗
①脓肿较小——非手术:抗生素,坐浴等。
②脓肿较大——手术穿刺抽脓。
盆腔脓肿——已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。
可出现持续性钝痛或隐痛,也可没有腹痛。
部位:多位于脐周、下腹,有时在全腹。
并发不完全性肠梗阻时,有阵发性绞痛。
偶可表现为急腹症——由于干酪样坏死病灶溃破引起,也可由肠结核急性穿孔所致。
(2)腹部体征:
A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。腹部压痛一般轻微;少数严重,且有反跳痛,常见于——干酪型。
B.腹部肿块——由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。
常位于脐周,大小不一,表面不平,边缘不整【注意:不是癌!】。多见于——粘连型或干酪型。
C.腹水
腹水——少量至中量。
注意!
腹胀感不一定是有腹水,可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。
(3)其他:
腹泻,糊样。
原因:腹膜炎所致的肠功能紊乱;溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘。
有时腹泻与便秘交替出现。
肝大(因营养不良所致脂肪肝或肝结核引起)。
2.全身症状:结核毒血症常见。
发热与盗汗。低热与中等热最多,约1/3弛张热。
高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型。
营养不良:消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。
3.并发症:
肠梗阻,常见——粘连型。
肠瘘——干酪型,可同时有腹腔脓肿形成。
(四)辅助检查
1.结核菌素(PPD)试验:强阳性有助于诊断。
2.腹水检查——有重要价值。
常规:渗出液,静置后有自然凝固块,比重>1.018,蛋白质含量>25g/L,血清腹水白蛋白梯度(SAAG)<11g/L,白细胞>500×106/L,以淋巴为主。
低白蛋白血症,或合并肝硬化,可接近漏出液。
特殊项目:葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35,提示细菌感染;腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高。
培养:结核分枝杆菌阳性率很低,腹水动物接种阳性率可达50%以上,但费时较长。
细胞学检查:排除癌性腹水。
3.X线
腹部X线平片:钙化影(钙化的淋巴结结核)。
胃肠X线钡餐:可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。
4.腹部B超:可提示穿刺抽腹水的准确位置。
5.腹腔镜检查:活组织检查具有确诊价值。
适用:有游离腹水的患者。
禁用:腹膜有广泛粘连者。
6.血常规及红细胞沉降率:
病程较长而有活动性病变的患者有轻~中度贫血。
C.金黄色葡萄球菌
D.产气杆菌
E.变形杆菌
2.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.各种细菌混合
E.铜绿假单胞菌
3.腹膜炎的主要标志是
A.明显的腹胀
B.剧烈的腹绞痛
C.腹部移动性浊音
D.肠鸣音减弱或消失
E.腹膜刺激征
4.患者男性,52岁,腹部手术后1周,病人出现持续性高热,右肋缘下疼痛伴呃逆,WBC24 ×109/L,胸片右侧中量胸腔积液,最可能
A.肺部感染
B.切口感染
C.膈下脓肿
D.盆腔脓肿
E.肠间脓肿
5.对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是
A.结核菌素试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹膜活检
6.结核性腹膜炎最常见的并发症是
A.急性肠穿孔
B.慢性肠穿孔
C.感染中毒性休克
D.肠梗阻
E.腹腔脓肿
7.关于结核性腹膜炎的叙述错误的是
A.可长期低热或中度发热
B.腹壁柔韧感是特异性体征
C.腹水伴肠粘连时可无移动性浊音
D.肿块易于推动,境界较清
E.肿块多位于脐周
8.下列哪项不符合结核性腹膜炎的腹痛特点