(药品不良反应事件报告表)填写与上报

最明显的症状，如“头痛、头晕”；“恶心、呕 吐” 。
不良反应/事件发生时间：
填写发生不良反应/事件的确切时间
不良反应/事件过程描述及处理情况： 一般分三段进行描述
1、出现不良反应的第一次描述（用药与 ADR的间隔时间、症状、体征和相关检查） 2、病情的动态变化（采取的治疗措施，治 疗过程中症状、体征和相关检查）
（详见教材讲解）
报告表的详细内容
报告单位的差不多信息： 患者一般信息：姓名、年龄等 不良反应/事件信息： 药品信息：使用的药品详细情况 不良反应的简单评价
病人一般情况：
一般资料性项目要逐一填写。患者姓名、 性别、民族、病历号以及通讯联系方法应真 实填写以便核实和统计；出生日期填写最低 要 求 为 ： 3岁以下婴幼儿要保证出生日期的年 月精确，成人患者要保证出生日期的年份精 确。体重一栏是以千克为单位。
原患疾病：
一般应填写与本次用药相关的疾病，其 他包括长期用药的慢性疾病（如脑梗塞、高 血压、冠心病、糖尿病等）和近期的感染性 疾病（如感冒、肺部感染等）。
注意：应与“用药缘故”相区别。 “用药缘 故”应填写为何使用该种药品，如抗感冒、 抗炎，或者抗感染等。
不良反应/事件结果： 指本次不良反应/事件经采取相应医疗措
施后的结果，不是指原患疾病的ห้องสมุดไป่ตู้果
对原患疾病的影响：不明显；病程延长； 病情加重；导致后遗症；导致死亡
（后遗症：因ADR导致机体器官功能明显障 碍，且持续半年以上。）
使用药品的信息：
怀疑药品：与不良反应/事件相关的药品
商品名称、通用名称、生产厂家、批号、
用法用量、用药起止时间、用药缘故 注意：商品名称与通用名称的区别。“商品 名称”，也确实是填写所怀疑药品包装盒上的 商品名称。“通用名称”指该药品在药典中的 药品名称。生产厂家及批号应真实填写。
并用药品：同时使用的，报告人认为可能与 不良反应/事件无关的药品
3、治疗效果 （简单的ADR可缺省第二项）
注意： ADR开始和变化的时间要用具体时间（准确到几点
几分） 要求： 1.能依照不良反应过程描述判断ADR的发生时间、
持续时间和转归时间 2.要求填写支持药品不良反应诊断的相关的辅助性
检查 3.处理的情况明确填写：是否停药；是否使用其他
治疗药物；有没有再接触怀疑药品，情况如何 4.写明不良反应的转归（治愈、好转、治疗中、自
本人及家族既往药品不良反应史： 按所了解到的实际情况填写。
如有不良反应史者在“其它”栏内 注明具体药物及表现。
如不清楚那么填“不详”。
不良反应/事件名称： 填写不良反应名称。 名称是否规范要紧参考《WHO药品不良反应术语 集》－由国家药品不良反应监测中心编译出版 我中心网站有下载：www.gdadr.gov.cn 如不明确，那么填不良反应一组表现中最要紧
(药品不良反应事件报 告表)填写与上报
报告原那么：可疑即 报
报告的时限 一般的 ——————一个季度之内 新的、严重的——发现之日起15日内 死亡——————及时 群体不良反应、事件——及时
报告表填写的差不多要 求
内容真实、完整、准确
钢笔填写，字迹清晰，
表达准确、完整、简明
动转院、死亡、导致后遗症）
例：
不良反应、事件名称：过敏性休克
患者使用头孢他定2.0克静脉滴注15分钟后 出现胸闷、气促、面色苍白、手脚冰凉等， 测血压70/30mmHg。 立即停药，让患者平卧，给予保暖、吸氧、 并予肾上腺素、地塞米松抗过敏治疗。 20分钟后好转，血压恢复到100/60mmHg。