医疗保险中的道德风险和逆选择课件
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1. 医疗服务需求方的道德风险：
指医疗服务的需求方（患者）利用自己的信息优势 所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主 义行为。
造成公费医疗费用过度消费和“搭便车”行为。
2/17/2021
医疗保险中的道德风险和逆选择
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2. 医疗服务供给方的道德风险：
医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利 用与患者和保险机构信息不对称的优势，处于经 济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长 的机会主义行为。
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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四、医疗保险系统与医疗卫生系统的关系：
医疗保险经费是医疗卫生系统的主要经费来源。医疗保险系 统和医疗卫生系统密不可分，前者是后者的经费提供方， 后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。
医疗保险系统和医疗卫生系统又有相对独立性。医疗卫生系 统经费来源出医疗保险系统外，还包括国家和个人等渠道。 为了维护医疗市场的效率和公平，要求两个系统相对独立 地运行。
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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➢ 医疗保险费用支付方式是按服务项目付费的“后 付制”
这种事后报销的支付方式使得医生有诱导需求和提 供过度医疗服务的倾向。医患双方过度消费的偏 好很容易产生由道德风险的扩张性需求。
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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二、医疗保险中道德风险的主要表现：
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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第二节 医疗保险中的道德风险
一、医疗保险中道德风险的产生原因： 1. 道德风险及根源 从经济学角度上看，道德风险指从事经济活动的人，为最大
限度地增进自身效用而做出不利于他人的行动。 道德风险产生的内在根源是人的自利性与机会主义倾向。 事前的机会主义被称为“逆向选择”，即达成契约前，一方
10
➢ “第三方支付”制度
“第三方支付”制度是导致道德风险产生的根本原因。所谓 “第三方支付”是指它不是有参保人本人直接支付，而是 由第三者（医疗保险机构）支付，看似“零成本”的支付 制度。
在“第三方支付”制度下，医生实际上是患者和国家（保险 制度）这两个委托人共同的代理人。在委托-代理关系中， 由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，难界定，容
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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➢ “以药养医”的医疗服务价格补偿机制
由于用药利益与医院经济效益一致，而医生的个人 收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，就 就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生 了医生的诱导需求，出现了大处方和滥检查现象， 形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。
在医疗保险和提供医疗服务之间存在一个附加的合同关系， 它以保障合同或供养合同为主要形式。
医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者提供 哪些医疗服务达成协议。
医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的 支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医 疗服务质量进行监督。
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第一节 医疗保险系统-医、保、患三方关系
一、医疗保险系统的基本构成 (medical insurance system)：
医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服 务提供者组成，三者之间及与政府的相互作用和 联系构成了医疗保险系统运作的主体。
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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二、医疗保险系统中医、保、患三方关系： （☺☺☺）
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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➢ 医疗保险市场的参与者结构
参保单位
强
弱
缴纳保费
保险机构
信 息
弱
弱
保险机构对于疾病 状况、诊疗过程等 情况的掌握都处于 信息劣势，容易造 成道德风险问题。
强
信息
强
过 度 消
被保险人
弱
强
提供服务
医疗机构
诱导 需求
费
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医疗保险中的道德风险和逆选择
1. 医疗保险机构与被保险人（保、患）之间的保险 合同关系
在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳 保险费，通过保险合同想起保险机构要求获得保 险服务，医疗保险机构以保险给付清单等形式提 供保险服务。
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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2. 医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间的保障合 同关系
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4. 政府与医疗保险系统医、保、患三方的关系
根据分税制财政体制确定中央与地方事权和财权相 统一的原则，地方单位医疗保险属地方事权与财 权范围，地方单位参保人员的医疗费用开支应由 地方财政、用人单位和职工个人三方负担，中央 财政不予补贴。
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利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。 事后的机会主义被称为“道德风险”。
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来自百度文库医疗保险中的道德风险和逆选择
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2. 医疗保险市场中道德风险的产生原因：
➢ 医疗保险市场中存在信息不对称
医生对疾病严重程度、医疗手段的有效性、医疗服 务的适应性等信息更为了解。相比之下，患者 （委托人）不仅由于个体收集、吸收和处理医疗 信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和 不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。
易造成道德风险的产生。
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➢ 疾病治疗的不确定性
疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件。
在诊断界限不明确的情况下，患者难以区分治疗方 案间的界限，可能产生诱导需求。由于医生自身 的效用与其提供的服务正相关关系，在利益驱动 下，医生有可能为了实现自身利益最大化，实行 诱导患者治疗方案，从而造成道德风险。
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三、医疗保险系统的特点：
➢ 医疗保险制度的保障范围很广泛，它关系到人民 的生命健康和国家的长治久安。
➢ 医疗保险市场存在严重的信息不对称。
➢ 社会医疗保险的支付方式是“第三方付费”。 （指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险就够 向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。）
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3. 医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间的治疗合同 关系
治疗合同用以对病人与其所选择的服务提供者的行为加以调 控。
其主要影响因素是被保险方选择服务的自由程度、被保险人 直接支付服务费用的多少等。
医患关系的核心内涵是共御疾病而结成的目标和利益共同体。 （主动-被动模式；指导-合作模式；相互参与模式）
指医疗服务的需求方（患者）利用自己的信息优势 所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主 义行为。
造成公费医疗费用过度消费和“搭便车”行为。
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2. 医疗服务供给方的道德风险：
医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利 用与患者和保险机构信息不对称的优势，处于经 济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长 的机会主义行为。
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四、医疗保险系统与医疗卫生系统的关系：
医疗保险经费是医疗卫生系统的主要经费来源。医疗保险系 统和医疗卫生系统密不可分，前者是后者的经费提供方， 后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。
医疗保险系统和医疗卫生系统又有相对独立性。医疗卫生系 统经费来源出医疗保险系统外，还包括国家和个人等渠道。 为了维护医疗市场的效率和公平，要求两个系统相对独立 地运行。
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➢ 医疗保险费用支付方式是按服务项目付费的“后 付制”
这种事后报销的支付方式使得医生有诱导需求和提 供过度医疗服务的倾向。医患双方过度消费的偏 好很容易产生由道德风险的扩张性需求。
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二、医疗保险中道德风险的主要表现：
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第二节 医疗保险中的道德风险
一、医疗保险中道德风险的产生原因： 1. 道德风险及根源 从经济学角度上看，道德风险指从事经济活动的人，为最大
限度地增进自身效用而做出不利于他人的行动。 道德风险产生的内在根源是人的自利性与机会主义倾向。 事前的机会主义被称为“逆向选择”，即达成契约前，一方
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➢ “第三方支付”制度
“第三方支付”制度是导致道德风险产生的根本原因。所谓 “第三方支付”是指它不是有参保人本人直接支付，而是 由第三者（医疗保险机构）支付，看似“零成本”的支付 制度。
在“第三方支付”制度下，医生实际上是患者和国家（保险 制度）这两个委托人共同的代理人。在委托-代理关系中， 由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，难界定，容
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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➢ “以药养医”的医疗服务价格补偿机制
由于用药利益与医院经济效益一致，而医生的个人 收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，就 就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生 了医生的诱导需求，出现了大处方和滥检查现象， 形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。
在医疗保险和提供医疗服务之间存在一个附加的合同关系， 它以保障合同或供养合同为主要形式。
医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者提供 哪些医疗服务达成协议。
医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的 支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医 疗服务质量进行监督。
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第一节 医疗保险系统-医、保、患三方关系
一、医疗保险系统的基本构成 (medical insurance system)：
医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服 务提供者组成，三者之间及与政府的相互作用和 联系构成了医疗保险系统运作的主体。
2/17/2021
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二、医疗保险系统中医、保、患三方关系： （☺☺☺）
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➢ 医疗保险市场的参与者结构
参保单位
强
弱
缴纳保费
保险机构
信 息
弱
弱
保险机构对于疾病 状况、诊疗过程等 情况的掌握都处于 信息劣势，容易造 成道德风险问题。
强
信息
强
过 度 消
被保险人
弱
强
提供服务
医疗机构
诱导 需求
费
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医疗保险中的道德风险和逆选择
1. 医疗保险机构与被保险人（保、患）之间的保险 合同关系
在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳 保险费，通过保险合同想起保险机构要求获得保 险服务，医疗保险机构以保险给付清单等形式提 供保险服务。
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2. 医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间的保障合 同关系
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4. 政府与医疗保险系统医、保、患三方的关系
根据分税制财政体制确定中央与地方事权和财权相 统一的原则，地方单位医疗保险属地方事权与财 权范围，地方单位参保人员的医疗费用开支应由 地方财政、用人单位和职工个人三方负担，中央 财政不予补贴。
2/17/2021
利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。 事后的机会主义被称为“道德风险”。
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2. 医疗保险市场中道德风险的产生原因：
➢ 医疗保险市场中存在信息不对称
医生对疾病严重程度、医疗手段的有效性、医疗服 务的适应性等信息更为了解。相比之下，患者 （委托人）不仅由于个体收集、吸收和处理医疗 信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和 不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。
易造成道德风险的产生。
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医疗保险中的道德风险和逆选择
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➢ 疾病治疗的不确定性
疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件。
在诊断界限不明确的情况下，患者难以区分治疗方 案间的界限，可能产生诱导需求。由于医生自身 的效用与其提供的服务正相关关系，在利益驱动 下，医生有可能为了实现自身利益最大化，实行 诱导患者治疗方案，从而造成道德风险。
医疗保险中的道德风险和逆选择
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三、医疗保险系统的特点：
➢ 医疗保险制度的保障范围很广泛，它关系到人民 的生命健康和国家的长治久安。
➢ 医疗保险市场存在严重的信息不对称。
➢ 社会医疗保险的支付方式是“第三方付费”。 （指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险就够 向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。）
医疗保险中的道德风险和逆选择
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3. 医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间的治疗合同 关系
治疗合同用以对病人与其所选择的服务提供者的行为加以调 控。
其主要影响因素是被保险方选择服务的自由程度、被保险人 直接支付服务费用的多少等。
医患关系的核心内涵是共御疾病而结成的目标和利益共同体。 （主动-被动模式；指导-合作模式；相互参与模式）