引产记录

2.1，其内可见直径0.4cm液性区。

超声提示：中期妊娠，单胎，胎儿孕周23周3天，胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变，（不除外多囊肾）。

4.左侧输尿管迂曲扩张。

胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

羊水少。

2.胎儿畸形（多囊肾？）：2016年8月6日彩超：胎儿双肾实质回声增强，左肾大小约
3.3x1.7cm其内见多个液性区，较大者约0.6x0.3cm,肾盂宽约0.4cm，右肾大小约3.8x2.1cm,其内可见直径0.4cm液性区。

超声提示：胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变（不除外多囊肾）。

3.单脐动脉：2016年8月6日彩超回报：脐带内仅可见一条脐动脉及一条脐静脉（左脐动脉缺如）。

超声提示：胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

4.羊水过少：2016年8月6日彩超回报：AFV:1.3cm,AFI:4.0cm.提示：羊水少。

鉴别诊断及依据：
诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划
1.完善相关化验及辅助检查（血常规，血型，Rh血型，尿常规，血凝四项，肝功，血
糖，TPPA，ＨＩＶ，ＨＣＶ，乙肝五项，彩超，心电图）
2.向上级医师汇报病历。

3.向患者及家属交代病情。

２０１６－８－９１６:４０主治医师查房
陈若雪主治医师查房：阅病历，问病情，查病人，结合辅助检查做出临床诊断并提出治疗原则。

临床诊断：孕１产０孕２５＋５周胎儿畸形（多囊肾？）
单脐动脉
羊水过少
诊断依据：
１．停经２５＋５周，彩超发现胎儿畸形１周，要求终止妊娠。

２．已婚育龄妇女，月经规律，末次月经２０１６年２月１０日，预产期２０１６年１１月１７日。

３．查体：腹膨隆，宫高脐下两横指，胎位不清，胎心１５０次／分，无宫缩，内诊：宫颈容受０，宫口开大０，胎膜未破。

骨盆测量正常范围。

４．辅助检查；２０１６年８月２日彩超回报：ＢＰＤ：５．６ｃｍ，ａＡＦＶ：２．３ｃｍ，ＡＦＩ：６．２ｃｍ．ＦＬ：３．８ｃｍ，ＨＬ：３．６ｃｍ．胎盘前壁０
级。

脐动脉一条脐静脉。

右肾大小约４．０ｘ２．３ｃｍ右肾回声增强，左肾大小
２．９ｘ１．８ｃｍ．超声提示；宫内妊娠，单活胎，胎儿孕周２２周４天，胎儿
超声测值小于孕周。

３．胎儿多囊肾：胎儿左侧输尿管扩张。

４．单脐动脉。

５．羊
水过少。

建议进一步检查。

２０１６年８月６日中国医科大学附属盛京医院彩超：
ＢＰＤ：５．５ｃｍ，ＡＦＶ：１．３ｃｍ，ＡＦＩ：４．０ｃｍ．ＦＬ：３．９
ｃｍ，ＨＬ：４．０ｃｍ，胎盘前壁０级。

脐带内仅可见一条脐动脉及一条脐静脉
（左脐动脉缺如）胎儿双肾实质回声增强，左肾大小约３．３ｘ１．７ｃｍ其内可
见多个液性区，较大者约０．６ｘ０．３ｃｍ，肾盂宽约０．４ｃｍ，右肾大小约
３．８ｘ２．１ｃｍ，其内可见直径约０．４ｃｍ液性区。

超声提示：中期妊娠，
单胎，胎儿孕周２３周３天，胎儿双肾实质回声增强伴多囊样改变（不除外多囊肾）。

４．左侧输尿管迂曲扩张，胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

羊水过少。

治疗原则：
１．待完善相关辅助检查无引产禁忌症后行羊膜腔注射依沙吖啶引产术。

２．产后定期复查超声，必要时抗生素预防感染治疗，再行清宫术．
２０１６－８－９
该患尿常规回报：ＷＢＣＵＦ８１．５／ｕｌ，ＥＣ８７．７０／ｕｌ，ＢＡＣＴ１６８２．２０／ｕｌ，为尿液污染所致，建议定期复查尿常规。

今日血型‘＇Ｂ’ＲＨ阳性，血常规回报：ＷＢＣ１２．６３×，RBC3.41×1012/L,HGB105g/L,HCT0.313﹪,LYMPH﹪17.80﹪,NEUT﹟8072×１０9∕L,MONO﹟1.07×１０9∕L,IG﹟0.42×１０9∕L,IG﹪3.0﹪,为壬辰期生理波动所致，意见定期复查血常规，补充贫血诊断。

血凝四项回报正常。

补充临场床诊断：妊娠合并贫血（轻度）
诊断依据：
1.停经25+5周，彩超发现胎儿畸形一周，要求终止妊娠。

2.血常规回报：HGB105g/L,HCT0.313﹪。

治疗原则：
纠正贫血治疗。

2016-8-10
今日乙肝两对回报均阴性。

HCV.HIV回报均阴性。

梅毒回报阴性。

血糖回报：4.58mmoI ∕l,无异常。

肝功回报：ALB34.7g/L,A/G1.23,为妊娠期生理波动所致，建议定期复查肝功能。

羊膜腔穿刺记录
2016-8-10
该患各项检查无引产禁忌，嘱其排空膀胱，仰卧于处置床上，取脐耻连线中点偏左1.5cm 为穿刺点，消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，右手持穿刺针，左手固定皮肤，与穿刺点垂直进针，待针锋抗感消失后，拔出针芯，见羊水涌出，色清，接装有依沙吖啶注射液100mg 的注射器，回吸见羊水，向内注入依沙吖啶，拔出穿刺针，针孔辅以无菌纱布按压片刻，胶布固定，嘱其卧床休息，口服米非司酮软化宫颈。

2016-8-10
该患现羊膜腔穿刺术后72小时，无腹痛，自述偶有胎动，胎心126次/芬分，考虑引产失败，待请上级医师会诊。

2016-8-10
白云龙副主任副主任医师查房：阅病例，问病情，查病人，指示复啥查超声回报：胎头位置；上方。

BPD5.0cm,FL3.9cm,HL:3.7cm,胎盘右前臂0级，超声提示：中期妊娠，单活胎。

羊水少。

结合超声检查，考虑羊水过少，无法在超声引导下爱行羊膜腔穿刺术。

指示给予口服药物流产，向患者及家属交待病情，若以上方法均失败，必要时行水囊引产，患者及家属表示知情了解，同意药物引产。

2016-8-10
今日口服药流第四天，饮食睡眠良好，大小便正常，查；T.36.4℃,P.76次/分，R.18次/分，BP.110/70mmmHg一般状态良好，双肺呼吸音，心律：76次/分，心音纯、节律整，腹膨隆，呈孕晚期腹型，今日给予米索前列醇0.6mg顿服。

观察宫缩情况。

2016-8-14
现不规律腹痛，给予米索前列醇0.2mg顿口服。

观察宫缩情况。

2016-8-14
现不规律腹痛，给予米索前列醇0.2mg顿口服。

观察宫缩情况。

2016-8-15
现偶有宫缩，给予米索前列醇0.2mg顿口服。

观察宫缩情况。

2016-8-15
今日口服药流第五天，饮食睡眠良好，大小便正常，查：T.36.7℃,P.82次/分，R.18次/分，BP.110/70mmmHg一般状态良好，双肺呼吸音，心律：82次/分，心音纯、节律整，腹膨隆，呈孕晚期腹型。

继续观察治疗，待请上级医师会诊。

2016-8-15主任查房
毕金霞主人查房：查病人、阅病例后指示患者现停经26＋3周，胎膜已破，羊水清。

宫颈容受50℅，软，宫口开大1.0cm,羊膜腔穿刺及药物流产均失败，今日予静点缩宫素引产，指示执行。

2016-8-15
该患于15时出现规律腹痛，宫缩30″/3′-4′，强度中，内诊宫颈容受100﹪，宫口开大2.0cm,胎膜已破，送入产室。

分娩记录
2016-8-15
该患者于18时30分自勉一女性未成熟死婴，外观未见畸形，于18时40胎盘娩出，查胎盘完整，胎膜欠完整，子宫收缩良好，阴道收缩良好，阴道流血不多，张杰主治医指示，严密观察阴道。