尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程修改

继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径

继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理

手术前处理：

1.手术前一周开始口服活性维生素D 0.25-0.5ug/d；

2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析；

3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。

4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。

5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h 稳定后转回我科。

手术后处理：

1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状；

2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平；

3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在1.8mmol/L以上。以后每天1-2次，直至到达稳定状态；

4.术后常规补钙，口服和/或静滴。（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。如果血钙<1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；

5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日0.5-2ug/d。

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。以下为我科SHPT 患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。

术前访视

1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。

2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。

3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。

麻醉处理

麻醉准备：

开放上肢两只静脉通道（一只用于容量填充，一只用于血管活性药物泵注），有创动脉血压监测、BIS或者Nacrotrend监测、心排量监测，酌情体温及尿量监测（合并自主神经功能紊乱，体温升高的患者）。

麻醉诱导

1、麻醉方案以全身麻醉为主，可酌情复合颈丛阻滞。如合并肾性骨病导致骨质疏松或自发性骨折的病人，应备好可视喉镜或者纤支镜，建议采取嗅花位插管，防止头过度后仰，以免发生病理性骨折。

2、术前静脉给予地塞米松10mg以及长托宁0.02mg/kg。

3、依次给予力月西（0.05-0.1）mg/kg，舒芬太尼（0.4-0.6）μg/kg，丙泊酚（1.5-2.0）mg/kg或TCI输注（1.0-2.0）μg/ml，顺阿曲库铵（0.2-0.4）mg/kg或罗库溴铵（0.6-0.9）mg/kg，行肌松满意后行气管内插管。酌情行单侧或双侧颈丛阻滞，浓度为0.2%-0.375%罗哌卡因总量不超过30ml。

麻醉维持

1、全麻维持推荐静吸复合麻醉。推荐以丙泊酚恒速泵注（3-6）mg/kg/h或TCI 输注（1.5-3.0）μg/ml并复合瑞芬太尼（0.15-0.25）μg/kg/min持续泵注，根据麻醉深度监测复合七氟醚（1-3）%吸入维持。以顺阿曲库铵（2-4）mg的间断追加维持肌松。

2、甲状旁腺切除前，因尿毒症患者常合并高钙血症以及高钾血症，易诱发严重心律失常，应随时根据动脉血气结果调整电解质水平，并酌情使用血管活性药物。

3、甲状旁腺切除后，血中PTH水平骤降，血钙水平降低，须积极防治低钙血症的发生。若血钙低于1.8mmol/L，使用1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉泵注或溶于500ml平衡盐中滴注。

4、原则上不建议以胶体进行容量填充，因肾衰本身存在的高容状态，术中容量补充秉持谨慎的原则，防治容量超负荷造成肺水肿乃至心衰等。

5、术中注意保温。

麻醉复苏

1、手术结束，不推荐常规使用拮抗剂，待脱氧满意后送入PACU。

2、在病人完全清醒后进行拔管，防治拔管时可能出现的舌后坠，下颌关节脱位等。

3、重点观察有无抽搐发生，防治术后可能出现的低钙血症并予以纠治。

4、留驻PACU 1小时以上，待Steward 6分并征得主麻医师或住院总同意后转入五官科病房。酌情转入ICU进行关切治疗。

术后随访

1、术后一天、三天、七天随访病人恢复状况，观察有无恶心、呕吐、术后谵妄，重点排除喉部神经损伤症状，关注术后电解质及肝肾功能指标。

2、术后一月、三月电话随访，观察有无远期并发症等。