终末期肾脏病的一体化治疗共34页
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据统计，中国大约有100多万名尿 毒症患者，并以每年12万人的速度 递增，面对这支庞大的队伍，我们 该如何做。
1
终末期肾病 一体化治疗的概念
1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病; 2、保护残余肾功能,延缓病情发展； 3、适时开始肾替代治疗； 4、防治尿毒症并发症； 5、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽
7
3、治疗基础肾脏疾病
尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功 能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原 发疾病是有治疗价值的,如:狼疮性肾炎、 结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格 纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾 结核等疾病。
8
当其病变活动时均可引起或加重肾功能 衰竭,应根据病变活动情况,给予及时恰当 的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害 的改善是轻微的,但其肾功能将会发生一 定程度的好转。
可能恢复其劳动能力。
2
一、及时和早期诊断慢性肾脏病
普及肾脏病知识； 让基层医师、全科医师 提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的 认来自百度文库,一旦发现有肾脏病变进展,就将患者 转诊到肾脏专科治疗。
3
肌酐清除率 (ml/min)
早期转入专科就诊的优点
30
早期转诊
25
20
残余肾功能
15
10
5
晚期转诊
0
适时透析 ? 4
15
血液透析图 16
17
血液透析－存在问题
①对大分子量溶质的清除不充分; ②透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保 护较差; ③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感 染的感染率较高; ④血管通路的建立对血流动力学和心功能的 影响较大。
18
肾替代治疗的方法
2、腹膜透析－原理
利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹 膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来 清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡 紊乱。
9
三、完善肾替代治疗前的准备
教育患者及其家属,使他们了解肾脏 替代疗法的必要性及各种疗法的优 势和缺点,从心理上、生理上准备并 接受替代疗法,是提高生存率和保持 较好生活质量的关键。
10
四、有计划地建立透析通路
对于准备血液透析的患者,利用患者自身的 血管建立透析用血液通路是最理想的方法。 要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体 血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为 理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后 2～4周再开始透析，可以减少腹水渗、漏 的发生率, 减少出口与隧道的感染和腹膜 炎的发生率。
各种新型腹膜透析液的研制； 氨基酸透 析液可改善患者营养不良状况。这种腹 膜透析液不含葡萄 糖,其pH值在正常范 围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH 值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改 善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。
24
肾替代治疗的方法
3、肾脏移植
肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能, “治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿
19
20
腹膜透析－与血透相比优点
1、 有效清除中分子物质,保护残存肾功能,提 高透析的充分性,改善了患者生活质量；
2、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血 管通路的建立,使患者经多年透析后血管条 件仍保持良好;
3、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量 等优点。
21
腹膜透析－与血透相比缺点
腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液 透析。 1、 容易并发腹膜炎； 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶 质清除不够和水清除不足）。
二、保护残余肾功能,延缓病情发展
对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予 早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰 竭的发展。
5
1、可逆性尿毒症
Scr
促使肾功能恶化的因素（可逆因素）
正常水平
GFR%
25
50
75 100
6
2、可逆因素
(1)血容量不足: (2)感染: (3)肾毒性药物: (4)急性应激状态: (5)尿路梗阻: (6)高血压控制不良: (7)电解质紊乱、酸碱平衡失调:
毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力 的最佳选择。
25
26
肾脏移植－存在问题
供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。
27
七、肾替代治疗方式的选择
医生应根据患者情况和患者自身要求,结 合当地医疗条件选择适合患者的透析方 式, 根据患者情况的变化可改变透析方式, 从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植; 也可以由血液透析改为腹膜透析或进行 肾移植;若移植失败还可再改回透析的一 体化治疗。
11
五、适时开始肾替代治疗
肾替代治疗开始时间,国外学者提出“适 时、较健康时开始”的概念,即在患者出现 明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的 是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起 的并发症。
12
临床指标是确定肾脏替代治疗 开始时机的决定因素
(1)病人有明显的尿毒症症状,如乏力、恶 心、呕吐等;
(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、 高容量性心力衰竭征兆;
(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。 (不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应
该开始透析!!! )
13
六、肾替代治疗的方法
血液净化疗法
血液透析 腹膜透析
肾移植
14
肾替代治疗的方法
1、血液透析－原理
血液透析疗法是利用半透膜原理， 将患者血液与透析液分隔于半透膜 的两边，进行物质交换。具有短时 高效的特点,能将体内累积的大部分 小分子毒素以及一部分中、大分子 毒素排出体外。
30
十、ESRD患者处理的建议方案
28
八、加强ESRD患者并发症的处理
1、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生 成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高 到0. 33～0 .35。 2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺 功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和 维生素Ｄ制剂; 3、控制高血压心力衰竭。
29
九、加强ESRD患者的心理健康指导
肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理 指导。医疗服务模式亦从单纯的治疗、护理 向预防保健一体化的服务过渡,以使肾替代治 疗的目标从原来的延长生命向回归社会并提 高生活质量的方向转化。
22
腹膜透析－研究热点
改善透析液的生物相容性、提高透析效率。 目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较 差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等 成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细 胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超 滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患 者糖代谢紊乱。
23
腹膜透析－研究热点
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终末期肾病 一体化治疗的概念
1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病; 2、保护残余肾功能,延缓病情发展； 3、适时开始肾替代治疗； 4、防治尿毒症并发症； 5、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽
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3、治疗基础肾脏疾病
尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功 能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原 发疾病是有治疗价值的,如:狼疮性肾炎、 结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格 纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾 结核等疾病。
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当其病变活动时均可引起或加重肾功能 衰竭,应根据病变活动情况,给予及时恰当 的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害 的改善是轻微的,但其肾功能将会发生一 定程度的好转。
可能恢复其劳动能力。
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一、及时和早期诊断慢性肾脏病
普及肾脏病知识； 让基层医师、全科医师 提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的 认来自百度文库,一旦发现有肾脏病变进展,就将患者 转诊到肾脏专科治疗。
3
肌酐清除率 (ml/min)
早期转入专科就诊的优点
30
早期转诊
25
20
残余肾功能
15
10
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晚期转诊
0
适时透析 ? 4
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血液透析图 16
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血液透析－存在问题
①对大分子量溶质的清除不充分; ②透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保 护较差; ③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感 染的感染率较高; ④血管通路的建立对血流动力学和心功能的 影响较大。
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肾替代治疗的方法
2、腹膜透析－原理
利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹 膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来 清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡 紊乱。
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三、完善肾替代治疗前的准备
教育患者及其家属,使他们了解肾脏 替代疗法的必要性及各种疗法的优 势和缺点,从心理上、生理上准备并 接受替代疗法,是提高生存率和保持 较好生活质量的关键。
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四、有计划地建立透析通路
对于准备血液透析的患者,利用患者自身的 血管建立透析用血液通路是最理想的方法。 要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体 血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为 理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后 2～4周再开始透析，可以减少腹水渗、漏 的发生率, 减少出口与隧道的感染和腹膜 炎的发生率。
各种新型腹膜透析液的研制； 氨基酸透 析液可改善患者营养不良状况。这种腹 膜透析液不含葡萄 糖,其pH值在正常范 围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH 值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改 善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。
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肾替代治疗的方法
3、肾脏移植
肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能, “治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿
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腹膜透析－与血透相比优点
1、 有效清除中分子物质,保护残存肾功能,提 高透析的充分性,改善了患者生活质量；
2、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血 管通路的建立,使患者经多年透析后血管条 件仍保持良好;
3、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量 等优点。
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腹膜透析－与血透相比缺点
腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液 透析。 1、 容易并发腹膜炎； 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶 质清除不够和水清除不足）。
二、保护残余肾功能,延缓病情发展
对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予 早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰 竭的发展。
5
1、可逆性尿毒症
Scr
促使肾功能恶化的因素（可逆因素）
正常水平
GFR%
25
50
75 100
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2、可逆因素
(1)血容量不足: (2)感染: (3)肾毒性药物: (4)急性应激状态: (5)尿路梗阻: (6)高血压控制不良: (7)电解质紊乱、酸碱平衡失调:
毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力 的最佳选择。
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肾脏移植－存在问题
供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。
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七、肾替代治疗方式的选择
医生应根据患者情况和患者自身要求,结 合当地医疗条件选择适合患者的透析方 式, 根据患者情况的变化可改变透析方式, 从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植; 也可以由血液透析改为腹膜透析或进行 肾移植;若移植失败还可再改回透析的一 体化治疗。
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五、适时开始肾替代治疗
肾替代治疗开始时间,国外学者提出“适 时、较健康时开始”的概念,即在患者出现 明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的 是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起 的并发症。
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临床指标是确定肾脏替代治疗 开始时机的决定因素
(1)病人有明显的尿毒症症状,如乏力、恶 心、呕吐等;
(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、 高容量性心力衰竭征兆;
(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。 (不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应
该开始透析!!! )
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六、肾替代治疗的方法
血液净化疗法
血液透析 腹膜透析
肾移植
14
肾替代治疗的方法
1、血液透析－原理
血液透析疗法是利用半透膜原理， 将患者血液与透析液分隔于半透膜 的两边，进行物质交换。具有短时 高效的特点,能将体内累积的大部分 小分子毒素以及一部分中、大分子 毒素排出体外。
30
十、ESRD患者处理的建议方案
28
八、加强ESRD患者并发症的处理
1、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生 成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高 到0. 33～0 .35。 2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺 功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和 维生素Ｄ制剂; 3、控制高血压心力衰竭。
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九、加强ESRD患者的心理健康指导
肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理 指导。医疗服务模式亦从单纯的治疗、护理 向预防保健一体化的服务过渡,以使肾替代治 疗的目标从原来的延长生命向回归社会并提 高生活质量的方向转化。
22
腹膜透析－研究热点
改善透析液的生物相容性、提高透析效率。 目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较 差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等 成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细 胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超 滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患 者糖代谢紊乱。
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腹膜透析－研究热点