风湿热的诊断和治疗
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主要表现
心肌炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑 皮下结节
次要表现
临床表现 关节痛,发热 实验室检查 急性期反应物质增加,CRP 红细胞沉降率,P-R间期延长 支持先前A组链球菌感染的依据
咽拭培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体滴定度升高
主要临床表现
心脏炎 风湿性心脏炎为全心炎,不同程度地影响心内 膜,心肌和心包.临床上,风湿性心脏炎几乎 都伴以瓣膜炎的杂音 心脏炎的严重程度是不同的.最严重者,可死 于心力衰竭,更为常见者,心脏炎程度轻,其 主要结果是随后的心瓣膜瘢痕形成 心脏炎常被看作RF的最特异表现
风心病行PBMV的抗风湿治疗
术前应用3月以上的长效青霉素及阿司匹林 抗风湿治疗 术后继续应用长效青霉素3-5年以上 术后可继续应用阿司匹林1-2个疗程 对阿司匹林不能耐受者,可考虑应用泼尼 松治疗,但疗效不及前者 积极的抗风湿治疗能有效防止PBMV术后再 狭窄
风心病行瓣膜置换术的抗风湿治疗
术前应用长效青霉素及阿司匹林治疗3月以 上 术后继续应用长效青霉素至少3-5年以上 术后因必须应用华法林,故不宜应用阿司 匹林 积极的抗风湿治疗能减少手术风险及防止 换瓣术后并发症
皮下结节 见于3%的RF病人,多同时有心脏炎.呈 坚硬,无痛,能自由移动的结节,约 0.5～2.0cm 皮下结节通常在关节的伸面(特别是肘, 膝,腕),或在头的枕部以及脊突上面. 其覆盖的皮肤可自由滑动,无色素变化, 亦无炎症
早年和80年代RF主要表现相对发病率
次要表现 临床表现 发热与关节痛是急性RF非特异的和常见 的症状.它们的诊断价值有限,因为它 们在其它疾病亦常可出现.当只存在一 项主要表现时,它们可以支持RF的诊断. 鼻衄和腹痛亦可常出现,但不包括在RF 次要诊断标准内
疗效判断
1 临床表现:体温正常,关节疼痛肿胀消 退,心肌炎症状和体征消失 2 血沉:恢复正常(判断病情是否控制的 敏感指标之一) 3 C反应蛋白 同上 4 抗"O" ( ASO ) ,常常与病情的控制不 呈比例下降,在咽峡部GAS消除半年后恢 复正常
风湿活动
主要是发生风心瓣膜病人中,也可能是 RF病情稳定后复发 主要表现:低热,关节疼胀痛,出汗多 且有酸味,ESR轻度升高,风心病人发生 心衰或心衰难以控制
宿主 许多流行病学研究指出该病的家族倾向. 这些观察和更新的研究强烈提示RF易感性的遗 传基础 在99%RF病人由单克隆抗体检测到一种特异性 的B细胞同种抗原,而对照组14%阳性.此外, 在不同人种,RF的易感性与HLA-DR1,2,3和 4单倍型相联
病理 RF急性期的特征为结缔或胶原组织渗出 和增殖性炎症反应.它主要影响心脏, 关节,脑以及皮和皮下组织.影响小血 管的广泛血管炎是常见的.但不像其他 结缔组织的血管炎,栓塞病灶不见于RF
阿司匹林不能耐受者可考虑应用: ⑴ 巴米尔 2.0/d 分4次口服 ⑵ 芬必得 0.3 Bid ⑶ Diclac 75mg Qd
糖皮质激素 对RF心脏明显受累的病人(风湿性心脏炎), 必须使用糖皮质激素,有起死回生的作用,同 时能够有效预防慢性心瓣膜病的发生."扑火 效应" .用泼尼松的通常剂量1-2mg/d,然 后逐渐减量.疗程2-3月 Dexamethasone 10mg iv×5-7d→泼尼松40- 60mg/d×7d→逐渐减量
阿司匹林的抗风湿治疗剂量 4 .0 -6.0/d(3.6/d),分3-4次口服,饭后或进食 中间服用,从而减少胃肠道反应.疗程6-8周, 根据病情可连用2-3个疗程 毒副作用:耳鸣,耳闭,恶心,呕吐,厌食或 上消化道出血.数天治疗后一些副反应可消除, 可继续治疗 抗酸制剂或质子泵抑制剂可减少其胃肠道反应, 但减弱其疗效
风湿热的诊断和治疗
同济医院心内科
唐家荣
概述
风湿热(rheumatic fever,RF)通常被归类 为结缔组织或胶原血管疾病.其解剖标志为胶 原纤维以及结缔组织的基质受损 风湿过程可解释为一种炎症反应侵犯多个脏器: 主要为心脏,关节和中枢神经系统.急性RF的 临床表现是在咽扁桃体A组链球菌(GAS)感 染后约3周的潜伏期后发生
风心病人的抗风湿治疗
年龄小于40者参照RF病人(长效青霉素) 年龄大于40岁者至少应用长效青霉素2-3年 年龄小于60岁者,不管是否有风湿活动均该应用阿司 匹林治疗1-2个疗程 1 2 年龄大于60岁者,如疑诊有"风湿活动"均使用阿司 匹林治疗.应用指征应尽量放宽.从未抗风湿治疗的 患者,原则上均应完成1-2疗程阿司匹林治疗 心衰难以控制者,应用泼尼松治疗
未经处理的病例,关节炎通常持续2-3 周.风湿性关节炎的重要特点是对水杨 酸有显著反应 如果病人用足够的水杨酸治疗48小时后 未取得实质性的进步,则RF的诊断应属 可疑
舞蹈病(chorea) 近20%的RF可发生Sydenham舞蹈病, 舞蹈病或小舞蹈病.在中枢神经系统风 湿的炎症过程特别累及基底节和尾核 舞蹈病是RF的迟发表现,通常在链球菌 感染后3个月或更长时间 即使未经治疗,此症通常于1-2周缓解
糖皮质激素必须清晨顿服,激素减量的原则是 先快后慢,在泼尼松减量至20mg/d时,同时 加用阿司匹林0.6Tid.然后,泼尼松逐渐减量, 而阿司匹林剂量递增,在泼尼松疗程满2-3月 后停止使用,阿司匹林继续单独服用,完成其 疗程(这种方法可能减少反跳现象发生) 局部慢性病灶处理:慢性扁桃体炎(包埋式)可 考虑手术摘除
瓣膜组织的炎症关系到风湿性心脏炎更 常见的临床症状.初期的炎症导致瓣膜 关闭不全 心内膜炎的组织学发现包括瓣膜和腱索 水肿及细胞浸润.受累瓣膜透明样变性 致使其边缘形成疣状,妨碍瓣叶靠拢 如炎症持续,则瓣膜发生纤维化和钙化, 最终导致瓣膜狭窄
表1 学龄儿童中风湿性心脏病 地区 发病率/1000人口 美国 0.6 日本 0.7 亚洲(其它) 0.4-21.0 非洲 0.3-15.0 南美 1.0-17.0
发病原因
病原体 在流行性链球菌咽炎有3%左右可并 发风湿热,散发的感染所致的RF则低得多 已充分证实约1/3的急性RF是随轻度,几乎无 症状的咽炎之后,58%患者无咽炎史 从RF病人及其密切接触者中分离出来的链球 菌属于M型1,3,5,6和18
致风湿链球菌的M蛋白有可识别的结构特征: 致风湿链球菌的 蛋白有可识别的结构特征:他们共 蛋白有可识别的结构特征 有一长的终末抗原区, 有一长的终末抗原区,并含有与人心脏组织特别是肌 膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原决定基
Sydenham舞蹈病的临床特点为无目的和 不随意的运动,肌肉不协调和软弱,以 及感情复杂.当病人清醒时或在应激下, 表现更为明显,睡眠时可消失 所有肌肉均可受累,但主要在面部和四 肢.语言可能受影响,变得暴躁和踌躇 吞吐.书写字迹变坏,病人变得不合作 和易怒
环形红斑 见于<5%的病人,这是一种短暂的,红 斑状,不搔痒的疹子,中央苍白,围以 圆的或匐行的边缘.病灶的大小相差很 大,主要在躯干和近侧肢体,而不在颜 面部,热敷可诱发
在胶原,其基本结构变化为纤维样退行 性变.结缔组织的间质水肿,嗜伊红染 色,胶原纤维分解,碎裂成片,伴以单 核细胞浸润,包括大的修饰纤维组织细 胞(ASChoff细胞).有些组织细胞呈多 核,形成巨大ASChoff细胞
增殖期的ASChoff结节被认为是风湿性心 肌炎的特定病证.它们可见于心脏的任 何部位.但不见于其他受影响的器官如 关节和脑.它们最多见于室间隔,左室 壁或左心耳.ASChoff结节在一次风湿侵 袭后可持续数年之久,即使病人已无新 近的或急性的证据
表4 RF病人二级预防的延续时间
疾病类型( RF ) 延续时间(长效青霉素)
RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 至少在最后一次发作后10年或 至少至40岁,有时为终生预防 RF伴心肌炎但无瓣膜疾患 10年或进入成年取其中较长者 RF不伴心肌炎 5年或直至21岁
水杨酸盐 (阿司匹林) 阿司匹林对缓解关节痛特别有效,这种 疼痛在用药后24h内消失,如果阿司匹林 治疗后关节疼痛依然,则风湿热的诊断 可疑,病人需作重新估计 在风湿性心脏炎时,阿司匹林不能够预 防瓣膜疾患的发生,但能够有效预防风 湿热的发复发作
治疗
一般治疗 如有可能,病人要收住院作 严密的观察和适当的检查.临床休息通 常是重要的,它可减少关节疼痛.在有 心肌炎时,应避免剧烈的体育活动.卧 床休息的时间因病情而定 病人应接受至少10天青霉素治疗,有PG 过敏者予以红霉素治疗
抗风湿治疗
长效青霉素120万u im 1次/月,疗程因 病情而定.RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 疗程相对较长,RF不伴心肌炎者疗程相 对较短
实验室检查
1 ESR和CRP在有心脏炎或多关节炎的病人急性期几乎都增 高,但在舞蹈病的病人常为正常.ESR在病程中的随访 很重要,当风湿活动消退后它恢复正常 ESR在贫血病人可增高,但在充血性心力衰竭病人可能不 增高.CRP不受贫血或心力衰竭的影响 2 白细胞计数:增高 3 心电图:急性RF病人常见P-R间期延长,此项单项出现不 能诊断为心肌炎 其它变化有:心动过速,AVB,QRS-T变化 ,但不列为 次要表现 4 胸片:心脏大小,肺水肿征象 5 超声心动图:检出心内膜,心肌,和心包受累情况
心动过速是心肌炎的早期症状,但也可 由于发热或心力衰竭.暂时性心律失常 可发生于心肌炎的病人,严重心肌炎或 瓣膜关闭不全可导致心力衰竭.瓣膜, 心肌或心包疾患造成严重的血流动力学 变化时,可使心脏增大.心包脏层和壁 层表面炎症,可产生心包积液
关节炎 多关节炎为RF常见的主要表现,但特异 性较小.它几乎均为非对称性,游走性, 且影响大关节(膝,踝,肘和腕) 它们的典型表现为肿胀,红,热,剧痛, 活动受限和有触痛.RF的关节炎是良性 的,不引起永久的关节损害
流行病学
RF的发病率与风心病的流行在不同国家 有明显差别.在本世纪初,美国RF发病 率为100/10万人口,1935～1960年为40 -65/10万,新近估计则<2/10万人 工业化国家RF发病率的下降与非工业化 国家该病持续的高发病率形成鲜明的对 照
RF和风心病发病率下降的可能原因:
青霉素和其他抗生素的应用 A组链球菌M型蛋白呈周期性出现和消失 居住条件的改善,家庭和学校拥挤程度 减少 医疗条件的改进
诊断
目前尚无特异的临床实验室或其它试验足以确 定RF的诊断.1944年,Duckett Jones提出的 RF的诊断标准,这些标准仍有价值.1992年修 订的Jones标准强调RF初次侵袭的诊断
如果前面有GAS感染的证据,具有二项主 要表现,或一项主要表现二ห้องสมุดไป่ตู้次要表现 则提示急性RF的高度可能性
表3 初发风湿热的诊断标准(1992年修订的Jones标准)
表2 风湿病的发病原理
A组链球菌 易感宿主
咽扁桃体感染(非其他部位 ) 遗传的易感倾向 感染强度 存在特异的B细胞同种抗原 活跃的抗体反应 Ⅱ类HLA抗原的高发病率 病原体的持续 致风湿的菌株 M型1,3,5,6,14,18,19,27和29 M型蛋白的特殊结构特征 长的终端抗原区 与人心脏组织共有的抗原决定基 厚的囊包裹着形成粘液样菌落 抗吞噬细胞
先前的A组链球菌感染 目前尚无一种实验室检查提供RF的特异诊断.因 GAS 而确定有否链球菌感染如咽扁桃体GAS或抗链球 菌抗体滴定度增高是重要的 在诊断急性RF时,只有11%病人咽拭培养GAS阳 性,最常用于抗体试验者为抗链球菌溶血素 (ASO)和抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNase B).两种试验的滴定度增高可持续数周至数月
有一组报道心脏炎的诊断,72%病例通 过听诊,91%病例由多普勒超声心动图 作出 需要强调的是超声心动图有过分诊断瓣 膜关闭不全的危险,诊断风湿性心脏炎 时应避免过分依赖这些工具
瓣膜炎(心内膜炎)累及二尖瓣及/和主 动脉瓣,二尖瓣的腱索是风湿性心脏炎 最特征性的组成部分.二尖瓣关闭不全 是风湿性心脏炎的标记 主动脉瓣关闭不全不太常见,且通常伴 以二尖瓣关闭不全 遗留的瓣膜损害为RF病人的主要问题, 且可导致顽固性心衰而需要手术干预
心肌炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑 皮下结节
次要表现
临床表现 关节痛,发热 实验室检查 急性期反应物质增加,CRP 红细胞沉降率,P-R间期延长 支持先前A组链球菌感染的依据
咽拭培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体滴定度升高
主要临床表现
心脏炎 风湿性心脏炎为全心炎,不同程度地影响心内 膜,心肌和心包.临床上,风湿性心脏炎几乎 都伴以瓣膜炎的杂音 心脏炎的严重程度是不同的.最严重者,可死 于心力衰竭,更为常见者,心脏炎程度轻,其 主要结果是随后的心瓣膜瘢痕形成 心脏炎常被看作RF的最特异表现
风心病行PBMV的抗风湿治疗
术前应用3月以上的长效青霉素及阿司匹林 抗风湿治疗 术后继续应用长效青霉素3-5年以上 术后可继续应用阿司匹林1-2个疗程 对阿司匹林不能耐受者,可考虑应用泼尼 松治疗,但疗效不及前者 积极的抗风湿治疗能有效防止PBMV术后再 狭窄
风心病行瓣膜置换术的抗风湿治疗
术前应用长效青霉素及阿司匹林治疗3月以 上 术后继续应用长效青霉素至少3-5年以上 术后因必须应用华法林,故不宜应用阿司 匹林 积极的抗风湿治疗能减少手术风险及防止 换瓣术后并发症
皮下结节 见于3%的RF病人,多同时有心脏炎.呈 坚硬,无痛,能自由移动的结节,约 0.5～2.0cm 皮下结节通常在关节的伸面(特别是肘, 膝,腕),或在头的枕部以及脊突上面. 其覆盖的皮肤可自由滑动,无色素变化, 亦无炎症
早年和80年代RF主要表现相对发病率
次要表现 临床表现 发热与关节痛是急性RF非特异的和常见 的症状.它们的诊断价值有限,因为它 们在其它疾病亦常可出现.当只存在一 项主要表现时,它们可以支持RF的诊断. 鼻衄和腹痛亦可常出现,但不包括在RF 次要诊断标准内
疗效判断
1 临床表现:体温正常,关节疼痛肿胀消 退,心肌炎症状和体征消失 2 血沉:恢复正常(判断病情是否控制的 敏感指标之一) 3 C反应蛋白 同上 4 抗"O" ( ASO ) ,常常与病情的控制不 呈比例下降,在咽峡部GAS消除半年后恢 复正常
风湿活动
主要是发生风心瓣膜病人中,也可能是 RF病情稳定后复发 主要表现:低热,关节疼胀痛,出汗多 且有酸味,ESR轻度升高,风心病人发生 心衰或心衰难以控制
宿主 许多流行病学研究指出该病的家族倾向. 这些观察和更新的研究强烈提示RF易感性的遗 传基础 在99%RF病人由单克隆抗体检测到一种特异性 的B细胞同种抗原,而对照组14%阳性.此外, 在不同人种,RF的易感性与HLA-DR1,2,3和 4单倍型相联
病理 RF急性期的特征为结缔或胶原组织渗出 和增殖性炎症反应.它主要影响心脏, 关节,脑以及皮和皮下组织.影响小血 管的广泛血管炎是常见的.但不像其他 结缔组织的血管炎,栓塞病灶不见于RF
阿司匹林不能耐受者可考虑应用: ⑴ 巴米尔 2.0/d 分4次口服 ⑵ 芬必得 0.3 Bid ⑶ Diclac 75mg Qd
糖皮质激素 对RF心脏明显受累的病人(风湿性心脏炎), 必须使用糖皮质激素,有起死回生的作用,同 时能够有效预防慢性心瓣膜病的发生."扑火 效应" .用泼尼松的通常剂量1-2mg/d,然 后逐渐减量.疗程2-3月 Dexamethasone 10mg iv×5-7d→泼尼松40- 60mg/d×7d→逐渐减量
阿司匹林的抗风湿治疗剂量 4 .0 -6.0/d(3.6/d),分3-4次口服,饭后或进食 中间服用,从而减少胃肠道反应.疗程6-8周, 根据病情可连用2-3个疗程 毒副作用:耳鸣,耳闭,恶心,呕吐,厌食或 上消化道出血.数天治疗后一些副反应可消除, 可继续治疗 抗酸制剂或质子泵抑制剂可减少其胃肠道反应, 但减弱其疗效
风湿热的诊断和治疗
同济医院心内科
唐家荣
概述
风湿热(rheumatic fever,RF)通常被归类 为结缔组织或胶原血管疾病.其解剖标志为胶 原纤维以及结缔组织的基质受损 风湿过程可解释为一种炎症反应侵犯多个脏器: 主要为心脏,关节和中枢神经系统.急性RF的 临床表现是在咽扁桃体A组链球菌(GAS)感 染后约3周的潜伏期后发生
风心病人的抗风湿治疗
年龄小于40者参照RF病人(长效青霉素) 年龄大于40岁者至少应用长效青霉素2-3年 年龄小于60岁者,不管是否有风湿活动均该应用阿司 匹林治疗1-2个疗程 1 2 年龄大于60岁者,如疑诊有"风湿活动"均使用阿司 匹林治疗.应用指征应尽量放宽.从未抗风湿治疗的 患者,原则上均应完成1-2疗程阿司匹林治疗 心衰难以控制者,应用泼尼松治疗
未经处理的病例,关节炎通常持续2-3 周.风湿性关节炎的重要特点是对水杨 酸有显著反应 如果病人用足够的水杨酸治疗48小时后 未取得实质性的进步,则RF的诊断应属 可疑
舞蹈病(chorea) 近20%的RF可发生Sydenham舞蹈病, 舞蹈病或小舞蹈病.在中枢神经系统风 湿的炎症过程特别累及基底节和尾核 舞蹈病是RF的迟发表现,通常在链球菌 感染后3个月或更长时间 即使未经治疗,此症通常于1-2周缓解
糖皮质激素必须清晨顿服,激素减量的原则是 先快后慢,在泼尼松减量至20mg/d时,同时 加用阿司匹林0.6Tid.然后,泼尼松逐渐减量, 而阿司匹林剂量递增,在泼尼松疗程满2-3月 后停止使用,阿司匹林继续单独服用,完成其 疗程(这种方法可能减少反跳现象发生) 局部慢性病灶处理:慢性扁桃体炎(包埋式)可 考虑手术摘除
瓣膜组织的炎症关系到风湿性心脏炎更 常见的临床症状.初期的炎症导致瓣膜 关闭不全 心内膜炎的组织学发现包括瓣膜和腱索 水肿及细胞浸润.受累瓣膜透明样变性 致使其边缘形成疣状,妨碍瓣叶靠拢 如炎症持续,则瓣膜发生纤维化和钙化, 最终导致瓣膜狭窄
表1 学龄儿童中风湿性心脏病 地区 发病率/1000人口 美国 0.6 日本 0.7 亚洲(其它) 0.4-21.0 非洲 0.3-15.0 南美 1.0-17.0
发病原因
病原体 在流行性链球菌咽炎有3%左右可并 发风湿热,散发的感染所致的RF则低得多 已充分证实约1/3的急性RF是随轻度,几乎无 症状的咽炎之后,58%患者无咽炎史 从RF病人及其密切接触者中分离出来的链球 菌属于M型1,3,5,6和18
致风湿链球菌的M蛋白有可识别的结构特征: 致风湿链球菌的 蛋白有可识别的结构特征:他们共 蛋白有可识别的结构特征 有一长的终末抗原区, 有一长的终末抗原区,并含有与人心脏组织特别是肌 膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原决定基
Sydenham舞蹈病的临床特点为无目的和 不随意的运动,肌肉不协调和软弱,以 及感情复杂.当病人清醒时或在应激下, 表现更为明显,睡眠时可消失 所有肌肉均可受累,但主要在面部和四 肢.语言可能受影响,变得暴躁和踌躇 吞吐.书写字迹变坏,病人变得不合作 和易怒
环形红斑 见于<5%的病人,这是一种短暂的,红 斑状,不搔痒的疹子,中央苍白,围以 圆的或匐行的边缘.病灶的大小相差很 大,主要在躯干和近侧肢体,而不在颜 面部,热敷可诱发
在胶原,其基本结构变化为纤维样退行 性变.结缔组织的间质水肿,嗜伊红染 色,胶原纤维分解,碎裂成片,伴以单 核细胞浸润,包括大的修饰纤维组织细 胞(ASChoff细胞).有些组织细胞呈多 核,形成巨大ASChoff细胞
增殖期的ASChoff结节被认为是风湿性心 肌炎的特定病证.它们可见于心脏的任 何部位.但不见于其他受影响的器官如 关节和脑.它们最多见于室间隔,左室 壁或左心耳.ASChoff结节在一次风湿侵 袭后可持续数年之久,即使病人已无新 近的或急性的证据
表4 RF病人二级预防的延续时间
疾病类型( RF ) 延续时间(长效青霉素)
RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 至少在最后一次发作后10年或 至少至40岁,有时为终生预防 RF伴心肌炎但无瓣膜疾患 10年或进入成年取其中较长者 RF不伴心肌炎 5年或直至21岁
水杨酸盐 (阿司匹林) 阿司匹林对缓解关节痛特别有效,这种 疼痛在用药后24h内消失,如果阿司匹林 治疗后关节疼痛依然,则风湿热的诊断 可疑,病人需作重新估计 在风湿性心脏炎时,阿司匹林不能够预 防瓣膜疾患的发生,但能够有效预防风 湿热的发复发作
治疗
一般治疗 如有可能,病人要收住院作 严密的观察和适当的检查.临床休息通 常是重要的,它可减少关节疼痛.在有 心肌炎时,应避免剧烈的体育活动.卧 床休息的时间因病情而定 病人应接受至少10天青霉素治疗,有PG 过敏者予以红霉素治疗
抗风湿治疗
长效青霉素120万u im 1次/月,疗程因 病情而定.RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 疗程相对较长,RF不伴心肌炎者疗程相 对较短
实验室检查
1 ESR和CRP在有心脏炎或多关节炎的病人急性期几乎都增 高,但在舞蹈病的病人常为正常.ESR在病程中的随访 很重要,当风湿活动消退后它恢复正常 ESR在贫血病人可增高,但在充血性心力衰竭病人可能不 增高.CRP不受贫血或心力衰竭的影响 2 白细胞计数:增高 3 心电图:急性RF病人常见P-R间期延长,此项单项出现不 能诊断为心肌炎 其它变化有:心动过速,AVB,QRS-T变化 ,但不列为 次要表现 4 胸片:心脏大小,肺水肿征象 5 超声心动图:检出心内膜,心肌,和心包受累情况
心动过速是心肌炎的早期症状,但也可 由于发热或心力衰竭.暂时性心律失常 可发生于心肌炎的病人,严重心肌炎或 瓣膜关闭不全可导致心力衰竭.瓣膜, 心肌或心包疾患造成严重的血流动力学 变化时,可使心脏增大.心包脏层和壁 层表面炎症,可产生心包积液
关节炎 多关节炎为RF常见的主要表现,但特异 性较小.它几乎均为非对称性,游走性, 且影响大关节(膝,踝,肘和腕) 它们的典型表现为肿胀,红,热,剧痛, 活动受限和有触痛.RF的关节炎是良性 的,不引起永久的关节损害
流行病学
RF的发病率与风心病的流行在不同国家 有明显差别.在本世纪初,美国RF发病 率为100/10万人口,1935～1960年为40 -65/10万,新近估计则<2/10万人 工业化国家RF发病率的下降与非工业化 国家该病持续的高发病率形成鲜明的对 照
RF和风心病发病率下降的可能原因:
青霉素和其他抗生素的应用 A组链球菌M型蛋白呈周期性出现和消失 居住条件的改善,家庭和学校拥挤程度 减少 医疗条件的改进
诊断
目前尚无特异的临床实验室或其它试验足以确 定RF的诊断.1944年,Duckett Jones提出的 RF的诊断标准,这些标准仍有价值.1992年修 订的Jones标准强调RF初次侵袭的诊断
如果前面有GAS感染的证据,具有二项主 要表现,或一项主要表现二ห้องสมุดไป่ตู้次要表现 则提示急性RF的高度可能性
表3 初发风湿热的诊断标准(1992年修订的Jones标准)
表2 风湿病的发病原理
A组链球菌 易感宿主
咽扁桃体感染(非其他部位 ) 遗传的易感倾向 感染强度 存在特异的B细胞同种抗原 活跃的抗体反应 Ⅱ类HLA抗原的高发病率 病原体的持续 致风湿的菌株 M型1,3,5,6,14,18,19,27和29 M型蛋白的特殊结构特征 长的终端抗原区 与人心脏组织共有的抗原决定基 厚的囊包裹着形成粘液样菌落 抗吞噬细胞
先前的A组链球菌感染 目前尚无一种实验室检查提供RF的特异诊断.因 GAS 而确定有否链球菌感染如咽扁桃体GAS或抗链球 菌抗体滴定度增高是重要的 在诊断急性RF时,只有11%病人咽拭培养GAS阳 性,最常用于抗体试验者为抗链球菌溶血素 (ASO)和抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNase B).两种试验的滴定度增高可持续数周至数月
有一组报道心脏炎的诊断,72%病例通 过听诊,91%病例由多普勒超声心动图 作出 需要强调的是超声心动图有过分诊断瓣 膜关闭不全的危险,诊断风湿性心脏炎 时应避免过分依赖这些工具
瓣膜炎(心内膜炎)累及二尖瓣及/和主 动脉瓣,二尖瓣的腱索是风湿性心脏炎 最特征性的组成部分.二尖瓣关闭不全 是风湿性心脏炎的标记 主动脉瓣关闭不全不太常见,且通常伴 以二尖瓣关闭不全 遗留的瓣膜损害为RF病人的主要问题, 且可导致顽固性心衰而需要手术干预