(完整版)风湿热痹病历模板

患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。步行/坐轮椅入院。

病例特点：

1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XX

2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：膝痹-风湿热痹

西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎

中医辨病辨证依据：

四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。当辨为"风湿热痹"型。

辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。

本病病因主要为外感风湿热邪；病机为湿热之邪阻滞经络，不通则痛；病性属实，以湿热之邪阻络为实；病位在右膝关节。因该病起病急骤，故调养得当，则预后好转，但因病史较长，若平素调养不当则易复发。

中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。

西医诊断依据：

1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XX

2、入院症见：神清，精神可,X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可，二便调。

3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺

西医鉴别诊断：

膝骨性关节炎应主要与膝关节半月板损伤、侧副韧带损伤、髌骨软化症或滑膜炎相鉴别。以上四者均为膝部疼痛，区别在于：⑴膝关节骨性关节炎无膝部外伤史，多发于中老年人，关节皮温不高，皮肤不红，膝关节X线片表现为膝关节骨质增生，以膝四周压痛为主，膝关节被动活动时疼痛加重，屈膝较困难。⑵膝关节半月板损伤：有膝部外伤史，以膝关节强力伸直或屈曲时疼痛，膝关节内侧或外侧关节间隙，急性期局部肿胀，有关节腔积液、积血，有疼痛、压痛点；慢性期为活动后痛，可有绞锁和弹响。股四头肌萎缩，膝关节屈伸受限，麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲试验阳性，膝关节X线片正常，MRI检查阳性。

⑶膝关节侧副韧带损伤有膝部外伤史，副韧带处肿胀，如韧带完全断裂有向内侧或外侧的异常活动，韧带完全断裂者膝关节内收位或外展位的X线片检查阳性。⑷髌骨软化症以上下楼、下蹲起立活动时膝前部疼痛明显，有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史。髌骨研磨试验阳性，膝关节X线片检查正常。⑸膝关节滑膜炎：常有膝部外伤史，膝关节有肿胀和积液，活动受限，浮髌试验阳性，可见皮肤发红，皮温升高，膝关节X线片检查正常。通过上述病史的询问、体征的检查和临床检查结果的分析，可做出鉴别。

诊疗方案：（进入临床路径）

1、康复科二级护理；

2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂全套、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，指导临床诊治；行X膝正侧位片了解X膝关节骨质情况。

3、康复评定：根据西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC量表）做出康复评定；制定康复计划；

4、康复功能锻炼：在急性炎症期，嘱患者相对制动，每日在床上进行2－3次无负重、无痛范围的关节活动训练，尽量屈伸膝关节达最大关节活动范围，以预防关节僵硬；可以进行股四头肌等长收缩训练。注意活动后应不增加疼痛程度；

5、对症处理：予静滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予盐酸雷尼替丁护胃；口服盐酸氨基葡萄糖片修复软骨。予超短波、超激光局部理疗以消炎止痛。

6、中医治则"实则泻之，缓急止痛"，中医治法拟"清热疏风，除湿止痛"，予针刺治疗疏经通络止痛，予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等"疏通经络、调补肝脾肾"；予中药薰蒸方薰、中药热奄包治疗以疏经通络；外敷肿痛消膏消肿止痛，方药用大秦艽汤加减：

秦艽10 当归10 甘草10 羌活15

防风10 白芷15 熟地15 茯苓15

石膏3 川芎10 白芍15 独活15

黄芩10 生地15 白术15 细辛3

上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，1次服完。