姜附剂临证经验谈3

姜附剂临证经验谈3
姜附剂临证经验谈3
第十节发动群众
战争的进行依靠医之为帅单打独斗是不行的，必须取得患者
及家属的信任和配合。

医之为帅要善于走群众路线，发动群众，
做好群众的工作，群策群力打好每一次战役，花最少的代价，争
取最大的战果。

兵民结合才是胜利之本。

这方面的工作可分为四
个方面。

一、明确排病反应，建立信心
医者在与患者及家属面对面接触的过程中，除了四诊合参以
定是否参战外，还要对部分患者详细说明可能出现的排病反应及
原理，并察言观色患者如何反应、对排病反应的认可度、接
受排
病反应的限度，再最后决定是否接手诊治。

一定要晓之于理，但
不必动之以情。

因医不叩门，在患者不能接受排病反应或是对此
有顾虑时，不必强求。

特别是一些儿科患者，变证速，屡经西医
治疗转手中医治疗，或迟或早排病反应必然会出现。

如是发烧患
者体温会更高，迁延时日会长些，这对于有了西医之成见和爱子
心切的父母来说，要他们接受恐非易事。

否则适得其反，医者惹
火烧身。

我所诊治的患者，半夏体质对排病反应的顾虑最多，能够接
受的程度有限。

一有风吹草动，不是忙于打电话问诊，就是急于
转诊他医，或是处在焦虑紧张的心理状态下。

我会尽己之责，尽
量作出有针对性的处理。

关于半夏体质的识别，请参看附录《半
夏体质》一文。

在接手之前，医者对患者的识别要有一双火眼金睛，遣词用
语、药量的大小、排病反应的缓急和医嘱的交代等因人因病情而
异，因时而变，医患同心协力，方能取得与寒邪交战的第一场胜
利，医患之间的信任感得以建立。

二、电话联系，心药共用，随时更方
很多息者在症加重或排病反应出现时紧张万分。

这正是我将
自己的电话留给患者的主要原因。

在刚开始应用姜附剂，由于经
验不足，对较大的剂量心中无底，所以必交代患者随时联系，以
防万一。

如今附子用药量渐少，罕有之前动则百八十克的附子用
量，这方面的顾虑少了，留电话更多的是为了缺乏信心的患者，
在出现排病反应时对其进行解释和说服工作：通过生活中的形象
比喻解释排病反应的机理，说服患者在排病反应持续时间较
是较痛苦时坚持住，不要半途而废。

同时增加对中医治疗的信心。

慢性病的治疗一次性开出的剂数较多，急性病的变证短，仅
在一两个时辰之内，所以电话联系的重要性就显示出来了，可以
及时了解患者的病情变化以调整用药。

病情变化前后就在几小时
或是一个时辰内，只有通过电话联系，才可准确地下达医嘱。

患者虽在电话反复强调现有症状如何的剧烈，痛苦的主诉如
何繁多，但医者不可轻易被患者所左右，而应据证判定是处在元
气蓄积或是阴出转阳，二者的意义迥别。

如是元气蓄积原方继进
却断为柴胡类方证，如是当更方为柴胡类方证却判为元气蓄积，
不一定必是败局，但战争的进程或战果截然不同。

电话问诊时，有时仅根据问诊所得的证而缺少脉证的支持，
我有时是一次性开出两三张方子，嘱患者服用一方一煎两三
时后，及时反馈。

我根据服药后的变化以决定是原方继服或是更
用第二方。

这种更方有时需要及时进行，且时常是在晚上甚则下
半夜，防止一错弄错。

如外感咳嗽发烧因西医误治后的三阴证患
者，转手我手上经过回阳救逆药物的正确治疗热稍退，出现了剧
烈的咳嗽，电话问诊，我仅据证不好确定是相火上冲于肺的四逆
汤加肉桂证，还是痰气阻肺的半夏厚朴汤合四逆汤证或是相火不
降的柴胡桂枝干姜汤证，就一次性开出两张方子，先服其中一
方。

效不显，甚则逆六气运行之循时就及时转用另一方。

又如痛
风患者在疼痛处于缓解期，服用当归四逆理中冲剂过程中，大多
会出现疼痛加剧或发作，且多在夜间。

此时如果没有备用药在事
前交代好，没有几个患者能忍受得了剧烈的疼痛而不急投西
医的。

随着经验的累积，面诊时，我可以根据脉、证、体质、所开
出的方药、患者的职业、心理等预见：服药后可能出现的证、何
者为常何者为变、出现何证时加减何药、改用何方、在何证消失
时重新服用前方、或增加服药次数或减少服药次数等，事先交代
清楚并开出备用方药。

对已接受和经历过排病反应的患者，一般
情况下他们能依医嘱不必电话咨询就处理得清清楚楚。

孩子是寒实之体，母亲为虚寒之体，因寒实证会出现持续时
间较长的元气蓄积证和较剧烈的排病反应，母亲何以能承受得
了？也无法眼看着持续时间长的元气蓄积证无动于衷。

没有电话
的联系、沟通和医者的支持，母亲的信心不堪一击，孩子体内交
战正酐的战场迟迟传来不了胜利的号角，孩子的体质重回春天是
不可能的。

电话问诊，医者通过与患者的直接交谈，可以初步判定是否
有壮火食气的指征，这种情况在对元气多少、方证的判定准确前
提下，选用王道之法，一次性开出的中药刺数不要过多j难得一
见。

更多情况是要确定是否为阴出转阳停药或更方，所以临证时
我着重问大便、口干、汗和口中是否有津液上承的情况，急性病
足之冷热和神志情况是要点。

在服药次数和时间的斟酌上也很有讲究。

如麻黄理中汤早上
七时喝下一碗，至中午身上微似有讦但不显，正值太阳病欲解时
和其后的太阳经值经时，不必服药得天时之助恰能达到“遍身繁
繁微似有汗”目的。

但患者急于求成，未遵医嘱又喝一煎，不想
此后汗出淋漓，热退浑身酸痛不得全解，又添多汗易汗之症。

太
阳开之不及转为太阳开之太过，不得已改用桂枝加附子汤以救
偏。

而有的表现为麻黄理中汤证又需在太阳病欲解时趋胜追击快
马加鞭，再喝一煎。

如何取舍，电话联系依当下之证而定。

关于
此点在验案二中体现得尤为明显，读者不妨细加体会。

三、解释病证，增强信任
初诊时向患者说明患者的体质类型、证型并分析原理大多数
情况是必须且一定要做到的I在连续诊治的过程中，患者会有许
多疑惑，会提出许多问题，医者给予满意的答复也要及时和必须
的，这有利于病人顺从性的提高，医患关系融洽气场的建立。

如
何既能说得清，患者又能听得懂，这就要求医者善于触类旁通，
举一反三，针对不同的对象用形象生动的比喻来说明，不要阴阳
五行之乎者也地侃侃而谈，患者却云障雾罩不知所云。

除了前面
用战争敌我双方作为比喻说明疾病治疗、元气抗邪的原理和整个
诊治过程中出现的种种情况外，我还经常如此解释：如为什么会出现腹泻，我会说，你的体内正处于寒冬腊月，
服用阳药好比是春回大地，冰雪消融。

如果胃肠道是条河流，腹
泻正是冰河解冻之象。

病人如果惑于阳药之误，我会反问患者：
你不知道附子甘草是热是寒，但你最起码知道干姜肉桂是热的，
为何你吃了这么多（久）的干姜还会拉肚子、口不干反有津液上
承、夜间反得以熟睡呢？你的体内何来的热，化冰还来不及呢！
又如患者服药前口不干，服用阳药后口反干，此时最容易对阳药
的应用产生疑问。

确定阴证无疑时，我会说你身上寒重已如严冬
的一片冰天雪地，之前用药慎重了点，当你仅是簿霜铺地的初
冬。

薄霜遇有晨曦初露就可渐消，冰雪非有艳阳当头不足以
化
之。

出现口干就好比是热水浇淋坚冰，不能化之反被激溅于上或
是元气在积蓄能量至足与寒冰旗鼓相当，一鼓作气出击取得交战
的胜利。

如真是阳药所致，为何还有口中淡而无味，为何还会有
口涎增多？
患者经过一段时间的治疗急于求成，问及什么时候才会出现
排病反应或是某些病症何时才会彻度痊愈时，成年女性我会告诉
她，这不是医者决定的，是由你身体和你的配合决定的。

好比是
快过年了，家家户户都要进行卫生大扫除，一套房子打扫下来可
是艰巨的任务。

作为家庭主妇，今天觉得体力不支，只能先对客
厅进行清理，明天觉得精力不错，就对厨房全面打扫，她是无法
在力不从心时干出力所不能及的事情，即使做了可能就要生病。

同理，元气在对身体进行清理时，他也会掂量自身力气的多少以
定夺主次。

这段时间元气足了出现了矢气、腹痛、腹泻的排病反
应（打扫客厅），过后他累了要休息了，相安无事。

过了一段时
间又出现了咽痛、咳嗽、鼻塞流涕的排病反应，说明他在清理
“卧室”。

而你的主诉证或是寒积最重的地方必要在他体力足以清
理时才会出现战况，好比厨房要在你精力最充沛时去打扫。

所以
你不必关注痊愈时日，能做的就是减少元气的消耗，让他能积蓄
体力干更多的活、更重的活，清理出更多的垃圾。

药物仅是调动
你自身的元气而已，千万不要把希望都寄托在医者的身上，三分
治，七分养，七分的功夫在你这边。

如果是男性的患者我会说人生病好比是一条河流被污染了，
水发臭了，变浊了，变浅了，水流变慢了，应象你的病证就
是出
现口臭、长痘长斑、大便秘结、手足发冷等。

河流污染了，生活
中我们怎么处理？三介方面：一是停止河道两旁垃圾的堆放和倾
倒；二是清理河道；三是植树造林、洁净水源。

三者缺一不可，
同时进行。

前一项工作在于你养的成果如何，后两项工作要有钱
才可办成，钱的多少决定了治理的速度和效果。

为人体疏通经脉
所应投入的资金就是你的元气贮备。

医生的正确用药只不过是指
点元气如何清理、清理的程序和步骤而已，关键还在于你自己，
打铁还要自身硬啊！
又如患者会问为什么服用你的药后会将以前的病发出来呢？
我会说以前你一生病就用西药或是温病学派的中药或中成药，好
比是客厅还未经打扫，突然来了客人，怎么办？就将脏衣服等一
些东西暂时塞人大衣柜中，等到客人走了就应该将这些脏东西拿
出来清洗整理。

之前的用药仅是做了第一步，没有做第二步，正
因为如此，堆积在房间角落里的垃圾日久发霉变臭才造成你身体
目前的病状。

现在给你的身体进行大扫除，何乐而不为呢？也有
的患者问为什么没有出现明显的排病反应以前的病证就好了？我
会说，房间脏了，大家都晓得要进行彻底的大扫除才是根本，但
现在体力不支，仅能将房间的家具摆整齐、用抹布将桌面上的灰
尘擦干净而已，就无法翻箱倒柜，将角落的垃圾彻度清扫出来。

患者最疑惑的是已见口干口渴时常饮水，或是大便于结难
解，多日一行，医者还开出姜桂附的辛温热药。

这时就拿生活中
最常见的事情来说明：釜底无火或小火，釜中之水不能沸腾，水
蒸气不能上承，釜盖不得滋润不潮反干。

此时当先釜底加薪助
燃，岂有再加水于锅中或是反添冰于釜底？你现在口干口渴就好
比是釜盖不得水蒸气之润泽，而非桑拿房中的木条被热气熏蒸得
已干裂脱水当急于加水润潮，或是体内已是烈火熊熊，要加水扑
灭。

便秘是河水结冰，河道变浅，河流缓慢，唯有春回大地，阳
光普照，冰河解冻，才能恢复川流不息之生机。

你现在的身体状
况好比是站在冰面上，迎着寒风在瑟瑟发抖，此时你是期望着彗
中能有人送炭，而不是雪上加霜。

服用清热解毒类的中药或凉茶
冷饮无异于是再给你的头顶上浇淋一盆冷水。

不少患者因口苦或是口臭或是咽痛来就诊，一上来就先给自
己下个结论说自己火气太大，并反复强调吃不得任何一点油炸食
品或热性物，否则咽痛口腔溃疡如影随形，迫切要求医者给
他降
降火。

这类病人大多是阴寒之体，但简单地处方下药，患者不会
接受阳药的治疗，而且没有改变他已形成的观念非长久之计，对
疗效有影响。

此时医者可以根据患者不同的身份或职业，给出不
同的解释：如是农村患者，就以土地在冬天板结或是烧麦杆时冒
出的黑浓烟进行说明；如是退休的老干部就以花的养植换土进行
阐述；如是白领者，就以汽车发动或是缓慢行驶时排放的尾气来
比喻；如是上了年纪的家庭主妇，就以火苗欲熄时反以水灭之引
起的黑烟或湿煤燃烧时易于产生黑烟来比拟……再不行，就反
问，如真的是火气大，吃了这么多凉药凉食凉茶为什么还如此？
为什么大便还会稀溏，而且不臭？为什么冬天还这么怕冷？等
等。

经过这么通俗的说明，患者必会若有所恩，自己去反省，
而
后在行动上改掉一些劣习。

不少患者抗菌消炎的观念根深蒂固，主动要求医生给其开抗
生素。

我就说：夏天的房间里蚊子多，一种方法是拿起电蚊拍见
一只打一只，另一种方法是将空调打开，不用打蚊子，蚊子一只
也没有。

前者就好比是西医的消炎杀菌灭病毒，眼中只有有形的
局部的，所以蚊子只是暂时被消灭减少，但产生蚊子的大环境还
存在。

后者就好比是中医的辨证论治，不去直接打蚊子，仅是改
变蚊子的生活环境，将滋生蚊子的温床破除，一了百了。

后者不
仅是治本之法，而且省力不费事。

不少患者发现自己近段时间脾气暴躁，无故爱发火，容易激
动，沉不住气，做事缺乏三思而后行，常是言行过了才悔不当
初。

于是乎自言肝火旺，擅作主张服用清肝降火之药。

医者
告知
此乃寒邪盛，非彼之火，患者会觉得不可恩议，于是我就说：不
错，热演袭来，土地会干裂，气候会干燥，粮食会欠收，人会烦
躁。

但狂风暴雨，台风飓风海啸来了，破坏力更大。

雷击电闪会
击穿房屋，狂飙骇浪、狂风暴雨使多少建筑物和秀美风景毁于一
旦，多少人流亡失所，妻离子散。

这活生生的现实、这样的破坏
力发生在我们生活中不是更可怕吧？阴寒之体见有这类情
况就是
台风飓风或是海啸来临前的预警。

这时候你需要的是阳光是温
暖，而不是凄风冷雨。

每个患者经过正确治疗寒邪祛除了部分，元气得以归于本位
或退居二线，君相之火各就其位，就该停药嘱患者进行养息阶
段，我都要告之：之前是医者帮助、指导你将房间清理干净，之
后的保沽工作就靠你了。

如果还是重复以前的工作生活方式，再
干净的房间没有几天必又是狼藉一片，再收拾起来就难上加难，
又或者恶习难改，医者也无能为力，徒叹奈何！
阴盛格阳证手足常温热不怕冷者，自己觉得身体不错，稍有
上火就服牛黄解毒片，屡经医者劝导仍不知何以自己是阴寒之体
当服姜桂附，我就叫他想想夏天的防空洞什么会凉爽，冬天的地
窖为什么会暖和。

相火外越的患者吹嘘自己平索身体如何好，手足温热不怕
冷，我却告之你这是保温瓶不保温，瓶塞不紧，热气外冒了。

经
过阳药的正确治疗，出现了怕冷的情形，我就告之你现在瓶塞能
盖紧了，热气不外泄，藏得住了，外面虽冷，里面却渐渐热了。

孕妇不论是受寒发烧、咳嗽等外感病，还是阴证而表现为便
秘等内伤杂病，纯中医正确治疗不论是否会出现热更高、大便多
日不排等元气蓄积证或是咳更剧、腹泻的排病反应证，医者在接
手之前除了告知可能出现的症状，更重要的是要通过通俗易懂的
说明让其明理。

这时上述比喻就显得尤为重要。

如一发烧、怀有
四个月身孕的患者，经西医抗生紊治疗无效转手我手上时，我心
知患者必要担心用药和发烧对胎儿的影响。

四诊合参对阴阳和方
证碉定后，我首先告知现在是体内阴寒盛，虽然体温已39℃。

这好比是夏天防空洞的情形，外面酷暑难当，里面却阴风阵阵。

万物生长靠太阳，胎儿能正常地孕育成长是依靠母体的阳气，现
在不要急于退烧，而是要先破体内的寒，如现在退烧反会加重体
内的寒，对胎儿有弊无利。

早产儿尚且要放在保温箱里，更何况
是才仅四个月的胎儿？经过这样的解释工作，患者坦然接受
了我
的解释，配合治疗，经历了热更高和咳更剧的排病反应病愈。

上述深入浅出、通俗易懂的解释工作，加上医者诙谐、轻松或是调侃的说话艺术的应用，除了增加患者对医者的信任、提高
治疗的顺从性、增加正确的中医常识、改变错误的观念外，还会
使患者在整个就诊的过程中享受到心理按摩，从而得到一个良好
的心情，营造出一个轻松的就医环境。

医者应当将之贯穿于整个
治疗过程的始终，在面诊或电话问诊时面对患者的疑虑或不解，
信手拈来，脱口而出。

有的是要重病轻说，有的是要轻病重说，
有的是要宽之于词，有的是要严之于态……医者语言的技巧、遣
词用语的艺术性和解释时的语气态度要因人而异，随机应变。

四、因人而异，交代医嘱
医者必须根据不同的病情可能出现不同的情况下达不
同的医
嘱。

具有共性的内容我印成“服药的注意事项”给阴寒体质的患
者每人发一份。

内容包括食、色（关于房劳和房欲的禁忌）、情
（关于情绪心态的调整）、如何煎泡药、服法及我的联系电话。

个
性的医嘱通过口头交代或是在病历中注明，主要包括有针对性的
排病反应的叮嘱，急性病的起居、饮食、调摄的嘱咐等等。

个性
医嘱涉及到排病反应内容，在料事如神一节有论及。

下面以阴证
的急性发烧为例说明医嘱的交代：
三阴病体温高至39℃以上的患者在服用姜附剂的过程中，
很大部分是表现为下半夜夜寐时的汗出，此与三阴病的欲解时有
关．特别是在丑时，为三阴病欲解时所共有，这段时间的汗出频
率最高汗出也最多。

当然也包括其他诸如发烧更高咳嗽更剧等元
气蓄积证。

这点医者当先心知肚明，即使医者不用发汗解表
药也
会出现。

医者在开出处方时一定要事先交代患者临睡前备好棉质
睡衣、毛巾放在床头，如有家属照料，应交代家人定时起床触摸
患者的头、颈、背、腠及小腿，在仅见前额、颈部汗出时，就及
时用毛巾擦干，或者汗出微微不甚时暂不打扰，让汗出得以持续
弋= 一一‘一
（在出汗刚开始时一定不要打扰他，如起身喝水或是测体温等都
可能影响到汗出的顺畅和通透），待到背及小腿也见汗出时一定
要立即用毛巾擦干并更衣。

如是单身汉，临睡前在床头备好棉质
的睡衣、毛巾是一定要做到的，因为往往在汗出热暂退，身凉汗
浸衣之时，肌肤最容易有冰凉之感，此时患者会醒来，又疲软异
常，即使是起床拿条毛巾或是找套睡衣这种举手之劳的事情，患
者在此时都会显得力不从心。

有了医者的交代，事先做好准备，
患者必会伸手拿起就在枕旁的毛巾擦擦汗和及时更衣。

在夏天，避风、保持室内通风属必须。

炎热夏日，阴证患者
喊热时，有的是元气蓄积佳象，或多次汗出但温度仍高，为陈寒
被破的水汽上腾。

千万不要以你的感觉强加于患者或是听从患者
的叫嚷开空调，如果开空调无异于与元气在唱对台戏：元气要加
温，你却人为地在降温；元气要化冰为水气，你却反其道行之。

这种汗出在上半夜证见高热如能得到正确药物的连续服用是
会有多次出现的情况，所以家属要时时警备、倍加关注。

更衣时
通过询问患者病痛缓解的程度和其他症以决定是否继续服药。

继
续服药的指征由医者根据不同的病人处在不同的阶段、不同的情
况在白天给予交代，患者或家属只要依医者之嘱如实操作印
可。

医者和患者一定要知道汗出之时肌表腠理疏松，风邪、寒邪
和湿邪极易趋虚而入，助纣为虐，致寒邪变本加厉或是死灰复
燃。

所以以上的交代关系着战局的逆转和成败。

曾治一已孕七个
月的孕妇，受寒发烧，病在少阴，投以四逆汤加桂枝，虽然明确
交代了以上注意事项，但患者没有引起足够的重视，当晚下半夜
汗出，迷迷糊糊觉得身由热转凉之时，潜意识告诉她应该起床更
衣，但患者身怀六甲，身体庞然，懒于动身，丈夫又在一旁酣
睡，不忍心吵醒他，将就着睡着了，至第二天高热又起。

再来看验案二患者之母，由于之前有过照料孩子服用中药的
治疗的经历，且屡经我的培训，对医嘱的要求和其中的利害关系
甚是明了，所以在患者于12月10日下半夜第一次出汗时就及时
更衣，测了体温，根据以往经验，没有再服药，之后又更衣三
次。

这可是关键的一着棋。

假设这步棋没有走好，第一次汗出更
衣，其母太累睡着了，后来没有再更衣或是以服药多多益善作解
又服了一次药，其后的治疗必要多走弯路。

患者的职业也左右着治疗的效果和进程。

曾治一位大鱼际肌
肉跳动的太少阴病女性患者，依证投予附子理中汤，服药期间症
可控制，但易于反复。

几次后，我反思方证的判定无误，于是从
患者一方寻找原因。

了解到，患者是一家金银首饰店的营业员，
整天接触的都是珠宝、金器，且日日不离空调，冬行夏令夏行冬
令。

本已是阴寒之体，处在这样的工作环境，寒气的入袭变本加
厉，所以虽然用药正确但外因不改变，寒邪接踵而至。

嘱其改变
职业，并将身上的各种首饰和手表摘下，衣着尽量不穿暗色、
深
色系，以艳色为首选。

患者依我之嘱，用药同前，疗效大为改
观，不出十剂得以痊愈。

还有一种情况在现今社会经常遇见，即丈夫在外打拼，整日
忙于应酬和工作，妻子在家无所事事，日久难有不成为怨妇者，
不是怀疑丈夫在外有小密包二奶，就是嫌丈夫早出晚归不温柔欠
体贴，但又因不握有经济实权敢怒却不敢言。

丈夫晚上觥筹变
错，白天忙得焦头烂额，面对妻子的横眉冷对，少有不变为恶夫
者。

一为阴寒内盛，一为寒盛格阳。

反之，如果妻子河东狮吼、
颐指气使，丈夫忍气吞声、愤恨难平，家庭冷战必此起彼伏，难
得云开见日。

所以夫妻关系不改善，名利不割舍，无情之草木必
难敌人情之冷暖。

这些情况的信息获取不必通过问诊，只需用医。