姜附剂临证经验谈3

姜附剂临证经验谈3

姜附剂临证经验谈3

第十节发动群众

战争的进行依靠医之为帅单打独斗是不行的，必须取得患者

及家属的信任和配合。医之为帅要善于走群众路线，发动群众，

做好群众的工作，群策群力打好每一次战役，花最少的代价，争

取最大的战果。兵民结合才是胜利之本。这方面的工作可分为四

个方面。

一、明确排病反应，建立信心

医者在与患者及家属面对面接触的过程中，除了四诊合参以

定是否参战外，还要对部分患者详细说明可能出现的排病反应及

原理，并察言观色患者如何反应、对排病反应的认可度、接

受排

病反应的限度，再最后决定是否接手诊治。一定要晓之于理，但

不必动之以情。因医不叩门，在患者不能接受排病反应或是对此

有顾虑时，不必强求。特别是一些儿科患者，变证速，屡经西医

治疗转手中医治疗，或迟或早排病反应必然会出现。如是发烧患

者体温会更高，迁延时日会长些，这对于有了西医之成见和爱子

心切的父母来说，要他们接受恐非易事。否则适得其反，医者惹

火烧身。

我所诊治的患者，半夏体质对排病反应的顾虑最多，能够接

受的程度有限。一有风吹草动，不是忙于打电话问诊，就是急于

转诊他医，或是处在焦虑紧张的心理状态下。我会尽己之责，尽

量作出有针对性的处理。关于半夏体质的识别，请参看附录《半

夏体质》一文。

在接手之前，医者对患者的识别要有一双火眼金睛，遣词用

语、药量的大小、排病反应的缓急和医嘱的交代等因人因病情而

异，因时而变，医患同心协力，方能取得与寒邪交战的第一场胜

利，医患之间的信任感得以建立。

二、电话联系，心药共用，随时更方

很多息者在症加重或排病反应出现时紧张万分。这正是我将

自己的电话留给患者的主要原因。在刚开始应用姜附剂，由于经

验不足，对较大的剂量心中无底，所以必交代患者随时联系，以

防万一。如今附子用药量渐少，罕有之前动则百八十克的附子用

量，这方面的顾虑少了，留电话更多的是为了缺乏信心的患者，

在出现排病反应时对其进行解释和说服工作：通过生活中的形象

比喻解释排病反应的机理，说服患者在排病反应持续时间较

是较痛苦时坚持住，不要半途而废。同时增加对中医治疗的信心。

慢性病的治疗一次性开出的剂数较多，急性病的变证短，仅

在一两个时辰之内，所以电话联系的重要性就显示出来了，可以

及时了解患者的病情变化以调整用药。病情变化前后就在几小时

或是一个时辰内，只有通过电话联系，才可准确地下达医嘱。

患者虽在电话反复强调现有症状如何的剧烈，痛苦的主诉如

何繁多，但医者不可轻易被患者所左右，而应据证判定是处在元

气蓄积或是阴出转阳，二者的意义迥别。如是元气蓄积原方继进

却断为柴胡类方证，如是当更方为柴胡类方证却判为元气蓄积，

不一定必是败局，但战争的进程或战果截然不同。

电话问诊时，有时仅根据问诊所得的证而缺少脉证的支持，

我有时是一次性开出两三张方子，嘱患者服用一方一煎两三

时后，及时反馈。我根据服药后的变化以决定是原方继服或是更

用第二方。这种更方有时需要及时进行，且时常是在晚上甚则下

半夜，防止一错弄错。如外感咳嗽发烧因西医误治后的三阴证患

者，转手我手上经过回阳救逆药物的正确治疗热稍退，出现了剧

烈的咳嗽，电话问诊，我仅据证不好确定是相火上冲于肺的四逆

汤加肉桂证，还是痰气阻肺的半夏厚朴汤合四逆汤证或是相火不

降的柴胡桂枝干姜汤证，就一次性开出两张方子，先服其中一

方。效不显，甚则逆六气运行之循时就及时转用另一方。又如痛

风患者在疼痛处于缓解期，服用当归四逆理中冲剂过程中，大多

会出现疼痛加剧或发作，且多在夜间。此时如果没有备用药在事

前交代好，没有几个患者能忍受得了剧烈的疼痛而不急投西

医的。

随着经验的累积，面诊时，我可以根据脉、证、体质、所开

出的方药、患者的职业、心理等预见：服药后可能出现的证、何

者为常何者为变、出现何证时加减何药、改用何方、在何证消失

时重新服用前方、或增加服药次数或减少服药次数等，事先交代

清楚并开出备用方药。对已接受和经历过排病反应的患者，一般

情况下他们能依医嘱不必电话咨询就处理得清清楚楚。

孩子是寒实之体，母亲为虚寒之体，因寒实证会出现持续时

间较长的元气蓄积证和较剧烈的排病反应，母亲何以能承受得

了？也无法眼看着持续时间长的元气蓄积证无动于衷。没有电话

的联系、沟通和医者的支持，母亲的信心不堪一击，孩子体内交

战正酐的战场迟迟传来不了胜利的号角，孩子的体质重回春天是

不可能的。

电话问诊，医者通过与患者的直接交谈，可以初步判定是否

有壮火食气的指征，这种情况在对元气多少、方证的判定准确前

提下，选用王道之法，一次性开出的中药刺数不要过多j难得一

见。更多情况是要确定是否为阴出转阳停药或更方，所以临证时

我着重问大便、口干、汗和口中是否有津液上承的情况，急性病

足之冷热和神志情况是要点。

在服药次数和时间的斟酌上也很有讲究。如麻黄理中汤早上

七时喝下一碗，至中午身上微似有讦但不显，正值太阳病欲解时

和其后的太阳经值经时，不必服药得天时之助恰能达到“遍身繁

繁微似有汗”目的。但患者急于求成，未遵医嘱又喝一煎，不想

此后汗出淋漓，热退浑身酸痛不得全解，又添多汗易汗之症。太