手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理

姓名 徐善玉 香寰 方淑慧 吴泉玲 徐红玲 王前莉 林中稀 严建浩 合计
0-10分 9 8 8 8 7 7 7 7 61
=13.82%-9.15% =4.67%
目标圈能力=合计/（圈员*满分） =61/（8*10） =76.25%
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
八、设定理由
66.21%
改 善 幅 度
2
6.67% 83.33%
麻醉医生对核查流程 不够清楚
2
6.67% 90.00%
巡回护士忙于准备其 他手术用物
2
6.67% 96.67%
其他
1 4.82% 101.49%
合计
30
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
九、原因分析
医护人员对
人
核查重要性
认识不足
对核查重 要性认识 不足
对核查流
程不够清
核查次数不全
3 3.95% 96.05%
记录缺项
2 2.63% 98.68%
其他
1 1.32% 100.00%
合计
76
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
七、目标值计算
现况值： 13.82%
改善重点值： 目标圈能力：
86.84%
76.25%
目标值=现况值-[（现况值-理想值）*改善重点*圈能力)] =13.82%-[（13.82%-0%)*86.84%*76.25%）]
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
三、活动计划甘特图
月份周期
2018年 月
2018年 月
பைடு நூலகம்
2018年 月
方法
责任人
活动项目 1w 2w 3w 4w 1w 2w 3w 4w 1w 2w 3w 4w
1.主题选定 2.拟定活动计划
书 3.把握现状 4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施
8.效果确认
手术安全核查与手术风 险评估制度PDCA
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
一、组员介绍
成立日期： 组长： 秘书： 组 员：
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
二、研究背景
1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规 章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护 士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前 对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确 身份、正确手术部位及正确手术方式。 2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。 3、我院因种种原因导致在查对制度检查中，手术安全核查缺陷排 名靠前，存在巨大安全隐患。 因此，运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查 单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
六、主要问题分析
缺陷主要问题分析表
检查项目
缺陷比例（百 所占百分
分比）
比 累计百分比
三方未共同进行核查
30
39.47% 39.47%
提前填写核查单
24 31.58% 71.05%
核查项目不全
12 15.79% 86.84%
核查时无相关人员应 答
4
5.26% 92.11%
器械护 士未主 动提醒
手术电梯
对 内核 容科加查 不室以主强任调未对 要核 性查 认重 识同手时术进室入对要不核性足查认重识台手术请授时外手间来术紧教，
等待时间 巡回 清晰
不足
较长 护士
未和病人
忙于病 房，不 予重视
同时负责
手术 医生
忙于准备其他手术用物
同时进入 手术室
多台手术
三 方 未 共
缺乏 相关 监督 机制
改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值 = （13.82%-4.67%）÷13.82% = 66.21 %
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
九、原因分析
医护人员对
人
核查重要性
认识不足
对核查重 要性认识 不足
对核查流
程不够清
楚
麻醉
其他医
医生
护人员
未和病人
同时负责多
机
手术间 时钟与 病房不 一致
9.标准化 10.检讨与改进
5、3、1评 价法 甘特图
查检表法
专用公式
头脑风暴鱼 骨图
头脑风暴鱼 骨图 PDCA
柏拉图雷达 图
制定要求
A10% 头脑风暴
地点
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
四、把握现况
1、调查时间: 2018年 月 日— 月 日 2、调查方式: 根据手术安全核查缺陷查检表， 分析手术安全
楚
麻醉
其他医
医生
护人员
未和病人
同时负责多
机
手术间 时钟与 病房不 一致
器械护 士未主 动提醒
手术电梯
对 内核 容科加查 不室以主强任调未对 要核 性查 认重 识同手时术进室入对要不核性足查认重识台手术请授时外手间来术紧教，
等待时间 巡回 清晰
不足
较长 护士
未和病人
忙于病 房，不 予重视
同时负责
手术 医生
核查缺陷发生的原因及人数。 3、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调
查及登记。 4、总手术例数: 550例 5、存在问题例数: 76 例 6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数
=76/550 =13.82%
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
五、查检表设计
手术安全核查单缺陷查检表（初稿）
缺陷比
例（百 所占百分 累计百分
检查项目
分比） 比
比
手术医生对核查重要 性认识不足
11
36.67% 36.67%
手术医生未和病人同 时进入手术间
6
20.00% 56.67%
缺乏相关监督制度 3 10.00% 66.67%
麻醉医生同时负责多 台手术
3
10.00% 76.67%
手术医生忙于病房事 物，不予重视
忙于准备其他手术用物
同时进入 手术室
多台手术
提 前 填
缺乏相 关监督 机制
法
缺乏人员 培训制度
缺乏细节 人文 化流程 环境
医护人员对 手术病人关 注不足
环
物理
手术病 环境
人害怕 手术间 的环境
对手术安 全核查单 重要性的 书面宣传 资料不完 善
编号
手术科 室
患者姓名
住院号
手术名称
三方共 同进行 核查
核查时病 人是否为 有效应答
核查项目 是否齐全
是否提前 填写核查 单
核查次数 是否齐全
记录缺项 其他
备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
五、查检表设计
手术安全核查单缺陷查检表（定稿）
法
缺乏人员 培训制度
缺乏细节 人文 化流程 环境
医护人员对 手术病人关 注不足
环
物理
手术病 环境
人害怕 手术间 的环境
对手术安 全核查单 重要性的 书面宣传 资料不完 善
同
进
手术安
行
全核查 单填写 内容较
核 查
多
料
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理
三方未共同进行核查的真因柏拉 图
三方未共同进行核查真因柏拉图