认知功能障碍与麻醉及手术有何关系

认知功能障碍与麻醉及手术有何关系【术语与解答】
①首先明确人脑认知功能，认知功能是指机体高级中枢神经认识物质和获取知识并将其转化为内在的思维与心理活动的能力与过程，主要是指人脑认识环境和理解事物以及执行能力的连续性思维活动过程，包括学习、记忆、语言、计算、精神、情感、行为、表达、空间定向、分析判断能力与反应能力以及自身与环境的确定，乃至与社会交流、融合能力等;②认知功能障碍是指大脑高级中枢对上述认知功能出现异常变化或其功能减退。

由于人脑的功能极其复杂，因此认知功能障碍症状既存在不同，又相互关联，其表现为:①如某一认知功能发生异常或变化，可引起另一认知功能或多个认知功能的异常或改变，最基本的是记忆和注意力功能的下降，以及认识问题和解决问题的能力出现缺陷和障碍;②衰老进程中的认知功能障碍则以记忆减退和反应迟钝最为突出，所以老年人发生认知功能障碍者多见;③中枢胆碱能神经元对学习、记忆、注意力等认知功能的调节起关键作用，而衰老则可导致中枢胆碱能神经元退变，因此老年认知功能障碍有可能与其有关;④由于认知功能障碍与其他脑功能异常症状常难界定，故不同学者对高级中枢神经系统功能障碍的阐述也有所不同，直至目前临床上仍未有被公认的认知功能障碍的定义或概念，因此也就很难评价和量化认知功能障碍的性质、危险因素、发生率、时间及预后等。

【麻醉与实践】
麻醉术后患者出现高级中枢神经系统功能障碍者在老年人群较为多见，主要为认知功能障碍。

由于认知功能障碍属高级中枢神经(脑功能)功能发生的异常变化，因此，人们自然想到麻醉与认知功能障碍存在关系，尽管目前尚无可靠的依据证明患者术后出现认知功能障碍与麻醉有关，但围麻醉期所使用的全麻药与相关镇静、催眠辅助用药以及M胆碱受体阻断药(抗胆碱药)均或不同程度的作用于高级中枢神经系统(脑)，这就不能否认与麻醉的相关性，尤其老年患者术前已经存在中枢神经功能退变或隐匿性早期阿尔茨海默病，其麻醉术后更容易产生认知功能障碍，故临床麻醉理应考虑如下问题:
1. 麻醉深度
全身麻醉深度与患者术后早期认知功能障碍的发生是否相关联，至今仍存在争议。

一般而言，适宜深度的麻醉较偏浅的麻醉其术后早期认知功能障碍的发生率可降低，因此不宜片面追求浅全麻。

2. 脑血管低灌注量
如麻醉术中机体较长时间处于低血容量、贫血、低血压、缺氧或低氧血症，以及高碳酸血症，可致使脑血流灌注不足、颅内压增高或轻度脑水肿，从而可增加术后认知功能障碍的发生，尤其老年患者。

故老年患者麻醉术中务必保障充分的氧供与氧合，且维持机体正常的二氧化碳分压，及时纠正异常的血糖增高和电解质紊乱。

3. 年龄与认知功能障碍
进入老年期，随着年龄增长，包括高级中枢神经系统在内的全身各脏器功能均呈进行性减退，尤其高级中枢神经，其正常的脑细胞逐步减少、脑皮质进行性萎缩、神经元功能下降，脑沟加深增宽、脑回变平缩小、脑容积降低、脑重量减轻、脑脊液代偿性增多，上述脑实质病理性发展必然促使脑功能退行性改变;加之老年人常合并高血压、糖尿病、动脉血管粥样硬化、房颤等疾病，从而致使脑血流减少与脑代谢障碍，所以使得老年群体麻醉术后认知功能障碍发生率颇高。

4. 手术与认知功能障碍
有研究表明:①心脏手术患者发生认知功能障碍的概率高于非心脏手术患者，前者(心脏手术)的发生可能与手术应激、心肺分流有关;
②在对比不同麻醉方式与认知功能障碍的发生率时发现，非心脏手术患者采用硬脊膜外隙脊神经干阻滞或全身麻醉，两者认知功能障碍的发生率没有明显差异。

5. 糖尿病性认知功能障碍
①糖尿病可影响认知功能，主要表现为记忆和复杂信息处理能力的下降;②糖尿病患者伴发抑郁症的比例高于普通人群;③糖尿病是一种系统性内分泌疾病，可以引起机体多种组织器官的结构和功能出现障碍，高级中枢神经系统认知功能障碍即是其中之一;④糖尿病患者所致的认知功能障碍其影响因素众多，发病机制复杂，故确切发病机制目前仍不清楚。

正因为如此，糖尿病性认知功能障碍是临床麻醉中
一个不可忽视的危险因素，尤其全麻术毕患者苏醒恢复阶段，更应引起关注。

6. 麻醉用药与认知功能障碍
①抗胆碱药东莨菪碱和阿托品是麻醉前常规用药，前者较后者容易产生中枢抗胆碱能综合征，而该综合征主要表现为中枢神经系统兴奋，如意识模糊、定向障碍、谵妄、幻觉、烦躁不安等，其症状类似或等同于认知功能障碍。

此外，老年人中枢胆碱能系统功能逐渐退变，加之抗胆碱药可使乙酰胆碱神经递质减少，故抗胆碱药被认为是引起老年认知功能障碍的因素之一;②全麻药氯胺酮其麻醉恢复期易产生幻觉、躁动，甚至谵妄等，也体现出认知功能障碍的症状，只是程度较显著而已;③苯二氮类药(咪达唑仑或地西泮)其本身对高级中枢神经系统具有广泛的抑制作用，临床表现为镇静、催眠效应，但部分患者使用该药后可出现兴奋、不安静，乃至躁动等，这些副反应则是认知功能障碍症状之一。

因此，在老年患者应尽量少用或避用上述可能促发认知功能障碍的药物。

此外，高级中枢神经系统是全麻药的主要靶器官，但不同麻醉药其作用位点(靶点)也不同，术毕停用麻醉药后，部分位点的麻醉药残余作用已完全消失，而另部分位点的麻醉药残余效应仍存在，使得作用于高级中枢神经中的麻醉药效应消失不同步，从而可致使脑功能调控出现短暂性失衡，故麻醉术后容易产生一过性或短暂性认知功能障碍。

7. 预防与处理
①由于麻醉术后认知功能障碍的病因与发病机制仍不十分明了，现今临床仍无有效的治疗方法，通常应首先关注预防，可根据上述相关问题予以防范。

此外，其治疗一般采取间接处理措施，如氧疗与控制血糖，调控血流动力学基本稳定且使其接近正常范围，以及减少各种相关不良刺激等;②对于麻醉术后患者或其家属主诉有认知功能障碍表现症状应密切随访，还应结合其他原因考虑，如是否患有早期阿尔茨海默病或老年综合征等。

【提示与注意】
①一般而言，麻醉术后出现的认知功能障碍是一急性、突发性、短暂性、可逆性意识活动紊乱，但个别患者可能持续很长时间，若长达数年，甚至永久性，患者可能早先已存在轻微的认知功能障碍，只是未能引起注意;②老年手术患者术后认知功能障碍较其他年龄段更为常见，尽管发生率报道不一，其发生原因始终存在争议，但麻醉与手术创伤以及患者自身因素等叠加可能起主要作用;③患者术前已存在脑功能障碍者，麻醉术后有可能加重其症状，尤其记忆功能的减退;
④如老年患者体内5-羟色胺化学性神经递质异常，也可引起认知功能障碍，而术后认知功能障碍也可能是5-羟色胺综合征或中枢抗胆碱能综合征的一种临床表现;⑤有研究显示，抗胆碱能药(东莨菪碱、阿托品)可引起老年患者术后认知功能障碍，尤其阿托品常作为术前用药和全麻术后拮抗非去极化肌肉松弛药(与新斯的明合用)，因此，如术前怀疑患有轻度认知功能障碍的老年患者，应慎用东莨菪碱和阿
托品;⑥A型血型的老年患者容易发生麻醉术后认知功能障碍，其机制目前还不十分清楚;⑦由于老年人自身生理功能衰减而代谢产物排除延长，故全麻术后药物残余作用排泄明显滞后而容易造成认知功能障碍。

需要提示和指出的是，麻醉界关于麻醉技术(包括臂神经丛、椎管内脊神经阻滞与全身麻醉)能否影响或引起术后认知功能障碍(包括谵妄)的探讨和争论仍在继续，其主要原因是未能明确者有以下几方面:①麻醉医师缺乏对认知功能障碍的流行病学调查(包括精神、心理、环境以及合并相关基础性疾病等);②非全麻方式(如局部麻醉、臂神经丛或椎管内脊神经阻滞)是否围麻醉期只单纯采用局麻药，而术前未使用抗胆碱药及苯巴比妥类，术中也未采用氟哌利多、异丙嗪、地西泮、咪达唑仑、哌替啶等镇静、镇痛药;③术前是否长期服用抗焦虑药及抗抑郁症药等。

因为上述因素均可影响和干扰高级中枢神经功能的活动，故都可促发或导致认知功能障碍的发生。