浅析肺炎球菌肺炎的临床诊断与治疗

浅析肺炎球菌肺炎的临床诊断与治疗

发表时间：2011-07-25T08:44:08.700Z 来源：《中外健康文摘》2011年第17期供稿作者：张国杰

[导读] 涂片革兰染色可见成对或短链状排列的阳性球菌，并见多量中性粒细胞，可作出初步诊断

张国杰（黑龙江省宝清县八五二农场职工医院 155620）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)17-0189-02

【摘要】目的讨论肺炎球菌肺炎的诊断与治疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论肺炎球菌肺炎一般状况下有典型症状、体征的病例，经过胸部X线检查，可作出初步诊断，结合病原菌检查，确诊不困难，本病采用药物治疗。

【关键词】肺炎球菌肺炎诊断治疗

肺炎球菌肺炎(pneumococcat pneumonia)也称肺炎链球菌肺炎，是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染，为最常见的细菌性肺炎，在社区获得性细菌性肺炎中居首位。临床上起病突然、寒战高热、胸痛、咳嗽和血痰等。

1 临床表现

1.1 症状多数病人在发病前有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染史，半数左右的病例有上呼吸道感染的先驱症状。

1.1.1全身感染中毒症状起病多急骤，常有畏寒、寒战、发热，体温可在数小时内升达39～41℃，多为稽留热。全身酸痛、乏力，头痛、口角或鼻周出现单纯疱疹。少数病人，特别是年老体弱者，上述症状可不明显，甚至起病即表现为休克。

1.1.2呼吸系统症状早期干咳，渐有少量黏痰、脓性黏痰或咳典型的铁锈色痰，可痰中带血；患侧胸痛，咳嗽或深吸气时加重，下叶肺炎可刺激膈胸膜，放射至肩部或下腹部，甚至误认为急腹症、冠心病心绞痛或心肌梗死。

1.1.3其他症状食欲缺乏，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻；累及脑膜时可表现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄等。

1.2 体征

1.2.1一般体征急性热病容，面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热、干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及布氏征、巴氏征阳性；心率增快，与体温平行。与体温不平行者，可能有中毒性心肌炎出现，有时可表现心律不齐；可有肠胀气；上腹部压痛则提示炎症可能累及膈胸膜；严重感染可并发休克，血压下降或测不出。

1.2.2典型的肺实变体征病侧呼吸运动减弱，胸廓形态可正常，并发中、大量胸腔积液时，可有病侧胸廓饱满；病变部位语颤增强，可触及胸膜摩擦感；叩诊浊音或实音；听诊病变部位有支气管呼吸音，语音增强，可闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，尤其是水泡音和捻发音多见。

由于肺炎球菌荚膜特异抗体在体内逐渐形成，肺炎的自然病程1～2周以后，体温可逐渐减退；使用抗生素可使体温在1～3d内恢复正常。病人其他症状和体征亦逐渐消失。

1.3 并发症

感染性休克、中毒性心肌炎、脑膜炎、机化性肺炎、胸膜炎。

2 辅助检查

2.1 胸部X线病变在充血期表现为肺纹理增多，或局限于一个肺段的淡薄、均匀阴影，透视易漏诊；实变期可见大片均匀致密阴影，典型的分布限于肺段或肺叶，大多数为片状；消散期，肺部阴影密度逐渐减低，透亮度逐渐增加，呈散在的、不规则的片状阴影，有时可呈斑点或条索状，最后在2～3周内完全消散。

2.2 血常规白细胞计数一般在(15～30)×109／L，中性粒细胞可以超过80％，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒；白细胞计数减低者预后差。

2.3 痰涂片革兰染色可见成对或短链状排列的阳性球菌，并见多量中性粒细胞，可作出初步诊断。痰培养24～48h可得阳性结果。血培养阳性率不高，仅在病程早期短暂的菌血症时或并发败血症时，血培养阳性。

3 诊断和鉴别诊断

3.1 诊断有典型症状、体征的病例，经过胸部X线检查，可作出初步诊断，结合病原菌检查，确诊不困难；年老体弱、继发于其他疾病，或呈灶状肺炎改变者，临床表现常不典型，病原菌的检查是确诊本病的主要依据。

3.2 鉴别诊断本病需与干酪性肺炎、其他病原体引发的肺炎、急性肺脓肿及肺癌等相鉴别。肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

4 治疗

4.1 抗生素治疗。

4.2 支持治疗，如卧床休息，进食足够蛋白质、热量、水和维生素。

4.3 注意观察呼吸、心律、脉搏、体温、尿量，防止可能发生的休克。给氧，若病情严重，PaO2<8.0kPa，发绀明显并不断加重，可建立人工气道及机械通气辅助治疗。

4.4 明显胸痛者，可给予止痛药，如可待因15mg，可缓解。

4.5 注意尽量不用阿司匹林或其他退热药，以免大量出汗，且打乱真实热型，引起临床错误判断。

4.6 腹胀、肠胀气较明显者，可用局部热敷和肛管排气，如有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停服口服药，而用胃肠减压。

4.7 烦躁不安、谵妄者可口服地西泮(安定)5mg或水合氯醛1～1.5g，不可用抑制呼吸的镇静药。

4.8 并发症的治疗

4.8.1肺外感染：经适当抗生素治疗后，高热一般在24h内消退，或在数天内呈分散性下降，如体温再升或3d内仍不退热者，应考虑有肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等；持续发热的其他原因还有混杂细菌感染、药物热或其他并存的疾病。

4.8.2胸腔积液：10％～20％可并发胸腔积液，应及时抽液明确其性质。单纯的浆液纤维蛋白性胸腔积液，在适当的抗生素治疗下，随

肺炎的消散而吸收；并发脓胸，应积极排脓并局部加用抗生素，如青霉素等；慢性包裹性脓胸应考虑外科肋床切开引流。

4.8.3脑膜炎：静脉滴注有效抗生素；及时腰穿明确诊断；积极脱水，给氧保护脑细胞。

4.8.4感染性休克：①补充血容量。一般先给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量、减低血液黏稠度、防止血管内凝血；有明显酸中毒者，给予4 %碳酸氢钠200ml静脉滴注；血压、尿量、尿比重、血细胞比容和病人的一般情况可作为决定输液的指标，有条件可监测中心静脉压。②血管活性药物的应用。在输液同时，可加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要脏器的血液供应。并维持收缩压在90～120mmHg，临床常用多巴胺加间羟胺静脉滴注。③控制感染。诊断明确者，加大青霉素剂量，每日可滴注1 000万U，或用第2、3代头孢菌素；对诊断尚不明确者，可用2～3种抗生素联合使用，兼顾革兰阳性、阴性细菌，待病因明确以后，再适当调整。④糖皮质激素的应用。对病情危重、全身中毒症状严重的病人，或经上述处理收缩压仍低于60 mmHg时，在使用有效抗生素的前提下，可短期(3～5d)静脉滴注氢化可的松(100～200mg／d)或地塞米松(5～10mg／d)。⑤纠正水、电解质和酸碱失衡。治疗过程应及时监测酸碱和电解质的指标，发现问题及时纠正。⑥氧疗。感染性休克的病人均需给氧，严重的呼吸衰竭病人可行机械通气辅助治疗。

参考文献

[1]张秀珍,胡云建,赵敏,倪语星,许淑珍,黄心宏.2001～2003年社区呼吸道感染病原菌耐药动态[J];中华医院感染学杂志;2004年07期.

[2]鲜墨;吴忠道.肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展[J];热带医学杂志;2006年06期.