人身损害赔偿民事起诉状常用版

人身损害赔偿民事起诉状常用版

Common version of civil complaint for personal injury compen sation

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日

合同编号：XX-2020-01

人身损害赔偿民事起诉状常用版

前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，

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原告：______，性别：______，______族，生于______

年______月______日，职业：______，

住址：____________。联系电话：_________，系死者

______母亲。

被告：______，性别：______，______族，生于______

年______月______日，职业：______，

住址：____________。联系电话：_________。

诉讼请求：

1、依法判令被告支付原告_____之（子/女）______在

_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：

__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：

_____元、签定费：_____元、被扶养人生活费：_____元、被

赡养人生活费：_____元、精神抚慰金_____元等各项费用，共计__________元；

2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由

_____年_____月_____日上午_____时许，原告之（子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被

____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。

事故发生后，原告之子_____与被告______在________司

法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之（子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。

现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责

任公司，承建单位为______________。

基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子（子/女）______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

____________人民法院

具状人：____________

_____年_____月_____日

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