PM0223联泰大都会人寿保险有限公司健康声明书—BXS

6. 您是否有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ系亲属因疾病在 60 岁前身故？ 若“是”，请列明具体人员和疾病： _______________________________________________________________________________
7. 被保险人投保年龄在 12 周岁以下时，且您申请购买附加住院补贴健康保险，请补充告知： a. 被保险人出生时是否难产或早产或有窒息史、抢救史或置于保温箱史？ b. 被保险人是否被告知患有先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷或曾因此接受治疗？ c. 3 岁以下被保险人是否没有定期进行所在地儿童健康检查？检查结果是否有异常？ d. 被保险人是否按时接种各种疫苗或出现不良反应？
*PM0223*
*请在反面继续填写
检查项目：
检查结果：
治疗情况：
目前情况：
项目编号：
疾病名称：
患病时间：
医院名称：
上述“被保险人告知”第四项 1-6 栏中若有回答为“是”者，请在本栏具体说明：
（注二）：酒精或药物滥用成瘾、脊髓灰质炎、眩晕症、食道、胃、十二指肠溃疡或出血或穿孔、胰腺炎、肝炎病毒携带者、脂肪肝、肝 脓肿、肝血管瘤、肝内结石、疝、慢性阑尾炎、痔疮或肛周疾病、痛风、慢性支气管炎、肺脓肿、青光眼、白内障、心肌炎、脑膜炎、梅 尼尔氏症、中耳炎、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、慢性扁桃体炎、肺炎、胸膜炎、气胸、胆结石、胆囊炎、息肉、便血、泌尿系统结石或炎症、 蛋白尿(泡沫尿)、血尿、肾囊肿、盆腔炎、前列腺肥大、前列腺炎、性病、关节炎、椎间盘突出、坐骨神经痛、蚕豆病、贫血、静脉曲 张、良性肿瘤(以下请女性被保险人回答)乳房疾病、子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、妊娠并发症、习惯性流产或其他生殖系 统疾病或妇科检查异常、怀孕，若怀孕，____周。
□是 □否 □是 □否
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（注一）：高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病变、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜疾 病(狭窄、闭锁不全、畸型)、短暂性脑缺血、脑中风、脑瘤、脑动脉血管瘤、癫痫、脑积水、脑炎、脑膜炎、老年痴呆（阿尔茨海默 病）、肌肉萎缩、重症肌无力、多发性硬化症、运动神经元疾病（如进行性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化）、进行性球麻痹、震颤麻痹（帕 金森氏）综合征、智能障碍、精神疾病、肺气肿、哮喘、支气管扩张症、尘肺、肺结核、肺栓塞、肝炎(除甲型、戊型)、肝硬化、肝功能 异常、肝脾肿大、溃疡性结肠炎、克隆病、肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、视网膜出血或剥离、视神经病变、癌症、血友病、 白血病、再生障碍性贫血、紫癜、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、硬 皮病、红斑狼疮、混合结缔组织病、系统性硬化病、艾滋病或艾滋病毒携带者、未经证实为良性或恶性之肿瘤。