超声在临床麻醉中的应用进展

推荐:对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞, 应选择平面内技术,实时观察针尖位置,避免损伤临 近组织。
(五)导管技术，适应证和禁忌证，无菌技术
1. 短轴平面内进针后放置导管 此法的优点:短轴易确认靶神经位置,同时,超声下可显示针体及针尖,便于穿刺针准确定位神经。 此法的缺点:首先,始终保持针体在超声平面内有一定难度,当定位深部神经时,超声下针尖的辨认更为困难;另外,由于穿刺针垂直于神 经,导管穿过针尖后,可能与神经交叉,造成置管成功率下降。因此,置管长度不宜过长。 推荐:使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖2cm～3cm。 2. 短轴平面外进针后放置导管 类似传统神经刺激器定位技术,理论上导管易于靠近神经,因此,导管通过针尖后可适当增加放置长度。 此法缺点是无法观察前进的针尖,理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而,由于穿刺针与神经平行, 因此,穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。 推荐:使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖3cm～8cm。
麻醉动态
日间手术间
开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院 更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设 备、更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更 科学的就医流程、更完善的术后随访系统。
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5 精准化医疗
ERAS 2
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery， ERAS），是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优 化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后 达到快速康复的目的。
麻醉科门诊
PART TWO
超声的使用方法与技巧
超声的使用方法与技巧
(一)超声仪器常用的参 数设置 (二)探头的选择
(三)扫描技术
(四)进针技术
(五)导管技术，适应 证和禁忌证，无菌技 术
(一)超声仪器常用 的参数设置
1. 图像深度的调节 选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指 将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深 1cm。 2. 增益的调节 即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减,调 节增益补偿衰减,能够使组织结构内部与表面的回声一致。 3. 焦点的调节 选择适宜的焦点数,并调节聚焦深度,使聚焦深度与目标结 构深度一致。 4. 合理使用多普勒功能 5. 利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。
臂丛神经通常起源于由C5-T1脊神经前支组成的5条神经根
由相对应的椎间孔发出后，5条神经根交汇形成3条上下重 叠的神经干——上干、中干和下干，从由前斜角肌和中斜
PART THREE
超声在神经阻滞中的应用
神经阻滞中的应用
超声引导下肌间沟臂丛神经 阻滞
超声引导下锁骨上臂丛神经 阻滞
超声引导下锁骨下臂丛神经 阻滞
超声引导下腋路臂丛神经阻 滞
超声引导下腹横平面神经阻 滞
超声引导对几乎所有的外周神经均有确切的辅助效果，为麻醉医生提供了一双眼睛，使麻醉医生在近乎直视下进行操作，可以直接观察到神经、周围组织、针 尖的位置，提高了阻滞成功率，降低了并发症，特别是原本较为困难或危险的神经阻滞得以顺利进行，如股外侧皮神经阻滞、肋间神经阻滞，而且操作时间较 短，起效时间快。因超声下神经阻滞的这些优点，神经阻滞围术期应用越来越广泛，如在术中配合镇痛镇静、全麻在高危老年病人手术中的应用，效果好，生 命体征平稳；将下肢神经阻滞用于髋部、膝部手术，不仅效果良好，而且可以降低深静脉血栓、尿潴留、胃肠道功能紊乱的发生率，提高关节活动度，改善生 活质量。
超声在临床麻醉中的 应用进展
武汉市普仁医院
主讲人：张茂华
前言
About work
近年来,超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下 肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞,对超声引导
下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实,使用超声引导可明
显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。在区域阻滞中使用超声引导, 可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构;进针过程中可
超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞
选择频率在6MHz～13 MHz的高频线型超声探头。将超声探头在环状软骨水平横置于 颈部中央，然后向外侧移动，从内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈 内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌（图8-1）。在超声图像上颈总动脉和颈内静脉 最易辨认，是寻找臂丛位置的重要标志。在肌间沟的中间水平，臂丛的上中下干截 面显示圆形或类圆形，中间回声低，外周高回声（图8-2）。有些患者在肌间沟区域 无明显的三干回声，仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织（图8-3）。采用短轴平面 内技术（图8-4）：患者头偏向健侧，移动探头，使臂丛的影像显示在适当位置（图 像的中间偏外侧）。在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进，使针头 位于臂丛的深部，回抽无血后注射局部麻醉药10ml～15ml，可观察到局部麻醉药的 扩散。将针退至皮下，调节进针角度，将针尖推进至臂丛的上前方，回抽无血后再 注射局部麻醉药10ml～15ml。
对于表浅的神经（<4cm），应选 用7MHz～14MHz的探头，对于深 度>6 cm的目标神经，应选用 3MHz～5MHz的探头。对于 （4cm～6cm），应选用5MHz～ 7MHz的探头。表浅的神经应选用 线阵探头，图象显示更清楚，而 深部的神经应选用凸阵探头，可 增加可视范围，有利于寻找目标 神经。探头要先涂上超声胶，然 后用已灭菌的塑料套或无菌手套 包裹，并用弹性皮筋扎紧。
PART ONE
PART TWO
PART THREE 超声在神经阻滞 麻醉及镇痛中的 应用
PART FOUR
超声与麻醉
超声的使用方法 与技巧
术中超声的临床 应用现状
PART ONE
超声与麻醉
发展历史
1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接 完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。 1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。
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近年来，超声在临床麻醉领域发展迅速，国内外在这方面的研究 也取得了较大进步，超声的无创性，实时性，可视性以及可重复 性成为临床麻醉的术前评估、术中监测以及疼痛治疗提供了精确 的数据和丰富的手段。现超声已广泛应用于麻醉领域。
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3. 长轴平面内进针后放置导管
理论上,此技术结合了上述两种方法的优点,同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而,实际工作中难以做到保 持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。 4. 导管固定技术 置入导管后,在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴,再使用胶布将导管固定于皮肤,并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、 置管日期及时间。也可使用“皮下隧道”技术固定导管,可减少感染和导管被意外拔出的可能。
1. 肌间沟入路臂丛神经阻滞 ①老年及肺功能储备差的患者,建议使用小容量(小于10ml)、低浓度局 麻药; ②进行肌间沟阻滞时,应严密监测并备好气管插管。 2. 锁骨上入路臂丛神经阻滞 ①锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm～2cm以内,为避免发生气胸,建议 采用平面内技术; ②锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉,建议使用彩色多普勒以鉴别 低回声的血管和神经结构,避免发生血管内注药。 3. 锁骨下入路臂丛神经阻滞 ①为避免意外血管损伤,穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉,同时 显示穿刺针针体和针尖; ②导管技术-目标位置为腋动脉后方6～7点,臂丛神经后束周围。一些患 者锁骨角度锐利,探头放置后,一端已紧贴锁骨,无法从头侧进针,此时可 选择平面外进针,或从探头远离锁骨端平面内进针。 4. 腋入路臂丛神经阻滞 ①腋窝处细菌定植比率高,易发生感染,术前需备皮,操作时注意无菌; ②术后置管不应超过5天。
(三)扫描技术
即探头的运动方式,可总结为英文单词“PART”。 P:pressure加压,利用不同组织结构在不同压力下的 不同表现加以区别,如:静脉可被压闭而动脉不能。 A:Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯 某结构的走行。 R:Rotation,旋转探头,以获得目标结构的横断面或纵 切面。 T:Tilting,倾斜探头,改变探头与皮肤的夹角即改变超 声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时,超 声束可被完全反射并被探头接收,此时图像最清晰。
目前 麻醉 动态
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本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技 术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的 分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因 和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确 分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治 疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。
1．皮肤 呈线状强回声。 2．脂肪 回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成分 混杂分布时，常呈现强回声反射。 3．纤维组织 纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则较 弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。 4．肌肉组织 回声较脂肪组织强，且较粗糙。 5．血管 无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状回 声。 6．骨组织、钙化或结石 很强的回声，其后方留有声影。 7．实质脏器 均匀的低回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细， 肾脏实质较肝脏 实质回声也低，胰腺回声较肝脏高而且粗糙。 8．空腔脏器 其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体时可表 现为无回声区，充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射。
4 从麻醉学到围术期医学
以患者为中心,通过实施精准麻醉、加强培训和学习、 开展科学研究并在临床推广,使麻醉科成为医院临床安 全的关键学科,舒适医疗的主导学科,未来医院的支柱学 科,科研创新的重点学科,社会熟知的品牌学科。
麻醉术前评估门(Anesthesia Preoperative Evaluation Clinic)的简称，是指以经确诊需实施外科 手术或拟在麻醉下进行无痛检查、治疗且有特殊合并疾 病的住院患者或门诊患者为对象的集疾病咨询与诊疗为 一体的临床门诊科室。该医疗单元的建立能够大大提高 医患沟通的效率，可成为医患间交换信息的高效平台。
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(四)进针技术
根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内(inplane)、平面外(out-of-plane)两种进针技术。平面 内技术是指穿刺方向与探头长轴一致,在超声影像上 可看到针的全长;平面外技术是指穿刺方向与探头长 轴垂直,在超声影像上,穿刺针表现为一个高回声的 点,但不能区分针尖与针体。
穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。
提供穿刺针行进的实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度,以更
好地接近目标结构;注药时可以看到药液扩散,甄别无意识的血管内注射和无意识 的神经内注射;此外,有证据表明,与神经刺激器相比,使用超声引导可缩短感觉阻 滞的起效时间,提高阻滞成功率,减少穿刺次数,减少神经损伤。
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探头的选择和准备
探头既是超声波的发出装置,也是超声波的接收装置。探头内 的压电晶体发出超声波,超声波碰到物体后反射回来,由探头接 收并将反射回来的超声波转换成电压信号,通过超声仪处理后 形成影像。 根据探头内压电晶体的排列方式,探头可分为线阵探头,凸阵探 头,扇形探头等,线阵探头获取的超声影像为方形,而凸阵探头 和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波 频率,可分为低频探头与高频探头,低频探头穿透性好,分辨率 低,而高频探头穿透性差,但分辨率高。 推荐: ①目标结构较表浅,选择高频线阵探头; ②目标结构位置较深时,选择低频凸阵探头。