急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的体会

急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的体会
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有创伤小、疤痕小、术后康复快等优点，深受患者欢迎，随着腹腔镜技术的日趋成熟，LC的指征已接近开腹手术，成为外科治疗胆囊良性疾病的金标准。

急性胆囊炎由于胆囊充血、水肿，与大网膜、横结肠及周围组织的粘连，尤其胆囊三角（calot三角）粘连、肝外胆管及周围组织的水肿，导致局部解剖关系不清，分离易出血、视野模糊等，增加了胆道损伤的几率，曾被列为LC的禁忌证或相对禁忌证。

但随着腹腔镜的普及，术者手术经验的积累、技术水平的提高，LC已成为有经验医生治疗急性胆囊炎的常规术式。

2021年5月至2021年12月我院共为99例急性胆囊炎患者施行LC，效果良好。

现报道如下。

1资料与方法
1.1 临床资料本组99例患者中，男66例，女33例；35～79岁。

主要症状：有右上腹疼痛病史，右上腹压痛及Murphy征阳性，无巩膜黄染；发病时间9h～5d。

65例血WBC10～20×109/L，17例超过20×109/L，17例WBC低于10×109/L。

B超检查示76例胆囊壁厚3～5mm，23例5mm，均有胆囊肿大、有渗出、双边征，79例有胆囊结石。

23例发病24h内行LC，51例24～72h行LC，16例72～5d行LC。

1.2 手术方法均气管插管静吸复合麻醉，常规建立CO2气腹，压力维持在13～15mmHg，手术均采用四孔法，用电凝钩、超声刀分离胆囊与胆囊床、大网膜的粘连，采用逆行切除的方法至胆囊颈部，仔细解剖Calot三角，尤其注意胆囊后三角的粘连，注意有无迷走胆管，解剖清楚后，再处理胆囊管、胆囊动脉，对于粘连严重者可保留胆囊颈部并放置引流管，切除胆囊后小网膜孔常规放置引流管，检查结肠、十二指肠、胆总管无损伤，缝合穿刺孔，结束手术。

术后使用头孢菌素、奥硝唑5～7d。

2 结果
90例成功完成LC，9例中转开腹，中转率9.09%。

手术时间25～150min，无并发症发生，术后愈合良好，患者均痊愈出院。

术后病理证实为急性单纯性胆囊炎55例、化脓性胆囊炎33例、坏疽性胆囊炎11例。

86例获得随访，随访3～36个月，无严重并发症发生。

3 讨论
3.1 手术时机目前对于无并发症的急性胆囊炎患者何时手术为宜仍存有争议，一般认为，胆囊炎急性发作72h内与72h后施行LC 的并发症、中转开腹率差异有统计学意义，选择72h内行LC至关重要。

急性发作已超过72h，由于局部组织水肿严重，Calot三角解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应尽可能保守治疗，争取在炎症消退后6～12周再择期手术。

但时间并非是手术时机的绝对指标，由于患者存在个体差异，因此针对不同的患者需有不同的治疗方案，本组大于72h的病例16例，6例中转开腹，占37.5%。

虽然胆囊炎急性发作期持续的时间与手术时机有直接关系，但由于个体差异、医院条件尤其术者手术经验等因素的影响，也很难以一般的原则决定所有患者的手术时机。

应根据是否反复发作史、患者体征及以上所述综合考虑，本组发病时间超过72h的患者中6例术后证实为单纯性胆囊炎，其手术操作难度不大，因此发病时间不一定与病理变化成正比，但对于急性胆囊炎伴有穿孔、合并腹膜炎、膈下脓肿，甚至出现黄疸、胰腺炎等表现的患者不能行LC已达成共识。

3.2手术技巧全组均采用逆行切除的方法，这样可最大程度地避免胆总管的损伤。

胆囊管的处理：特殊类型胆囊炎的病理变化是医源性胆管损伤损伤的原因之一，而急性胆囊炎由于炎性渗出，术中易致胆道损伤，由于Calot三角水肿、粘连，胆总管水肿等，容易损伤胆总管。

全组均选择逆行切除胆囊，以防止牵拉Calot三角造成副损伤，自胆囊底部用电凝钩或超声刀切开浆膜，对于胆囊与肝组织附着面较广且粘连致密，胆囊壁坏疽者，可保留部分黏膜并电灼，以灭活黏膜组织，再分离Calot三角，处理胆囊管。

对于高龄、有心血管疾病不
能耐受开腹手术者，胆囊造瘘即可，本组15例化脓坏疽严重，且Calot 三角粘连解剖困难，采用剔除黏膜保留颈部的胆囊部分切除术，切除大部胆囊后，胆囊颈部用1-0可吸收线进行荷包缝合，放置一根14～16F尿管，术后12～15d造影无异常，拔除引流管，这样瘘管闭塞后不容易形成胆囊管残留综合征，而一期闭合胆囊颈部或胆囊管，由于有黏膜、没形成瘘管，容易发生胆囊管残留综合征。

因此敞开胆囊管作必要的引流是必要的。

3.3 胆囊后三角及胆囊动脉的处理胆囊动脉变异较大，但多位于胆囊后三角内，解剖分离至胆囊后三角时，应仔细辨认条索状组织，确定有无迷走胆管，如有则用Hem-o-lok夹闭，胆囊动脉则用Hem-o-lok夹闭或超声刀切断，切忌用电凝钩盲目切断，以防引起出血。

总之，LC具有患者创伤小、疤痕小、术后康复快等优点，对于胆囊良性病变优势较大。

急性胆囊炎患者应积极选择手术治疗，尤其逆行切除术，手术安全、可靠，适于发病72h内的患者；對于发作时间较长的患者，也应根据患者实际情况及术者经验综合评估、分析。