中西医结合执业(助理)医师实践技能操作考试第三站

2. 发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。
3. 发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。
4. 肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。
处方：生大黄12克，红藤30克，败酱草30克，蒲公英30克，生薏苡仁15克，白花蛇舌草30克，黄柏9克，厚朴6克，冬瓜仁30克。
例4：石淋的症状、治法及代表方。（10分）
症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发。治疗时应注意其副作用，有严重的胃肠道副作用如恶心、呕吐，甚至引起肝脏损害，使其应用受限。
例3：高血压危象的临床表现及预后。 （8分）
高血压危象的临床表现：
1）血压 舒张压高于17.3kPa(130mmHg)，血压突然升高，病程进展急剧。
。⑤遗精、阳痿、早泄、白浊等男科病。⑥月经不调、痛经、经闭、崩漏、带下、阴挺、恶露不尽、胞衣不下等妇产科病证。
神阙：
[定位] 在脐窝正中。
[主治] ①虚脱、中风脱证等元阳暴脱病证。②腹痛、腹胀、腹泻、痢疾、便秘、脱肛等肠腑病证。③水肿、小便不利。
例1：请回答心功能的分级： （8分）
湿热蕴结，症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。
肝阴不足，症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。
例6：列缺、合谷的定位及其主治（10分）
列缺：
例2：请回答治疗支原体肺炎首选药、剂量与疗程。（8分）
大环内酯类抗生素是通过与细菌核蛋白体的50S亚基结合，阻碍细菌的蛋白质合成，从而抑制支原体的生长繁殖。大环内酯类抗生素是治疗支原体肺炎的有效的首选抗生素。
大环内酯类包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素、螺旋霉素、白霉素等。红霉素为最早应用的大环内酯类，疗效显著，剂量为25～50mg/kg，轻者分次口服治疗即可，重者可考虑静脉给药。
治法：清热利尿，通淋排石。
方药：石韦散。
常用药物：石韦 冬葵子 瞿麦 滑石车前子
例5：胁痛的常见证型（10分）
肝气郁结，症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。
瘀血阻络，症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。
辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。
例10：黄疸最主要的临床表现依据和急黄的治法和常用药。（10分）
本病的证候特征是:目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。患病初起，目黄、身黄不一定出现，而以恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等类似感冒的症状为主，三五日后，才逐渐出现目黄，随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛，然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深，其色或鲜明或晦暗。急黄者，其色甚则如金，急黄患者还可出现壮热神昏，衄血吐血等症。常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史。
2.慢性迁延期 指有不同程度的"咳"、"痰"、"喘"症状迁延一个月以上者。
3.临床缓解期 经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。
例10：试述血清钾的参考值及其临床意义.（8分）
1.参考值 3.5～5.1mmol／L。
常见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。局部而持久的干啰音见于肺癌早期或支气管内膜结核。
例5：请回答类风湿性关节炎的诊断标准。（8分）
1)晨僵至少1小时(>6周)。
2)3个或3个以上关节肿(>6周)。
3)腕、掌指关节或近端指间关节肿(>6周)。
4)对称性关节肿(>6周)。
5)皮下结节。
6)手X线片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄)。
7)类风湿因子阳性（滴度>1；32）。
备注：以上7条中至少符合4条，才能确诊为类风湿性关节炎。此诊断对疗程不足6周的早期病人并不适用，此时需要依靠临床表现来诊断。
例6：试述急性单纯性阑尾炎诊断依据。（8分）
1．转移性右下腹痛：
D.多伴有交感症状。
E.除外眼源性、耳源性眩晕。
F.除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。
例9：试述慢性支气管炎的分期 （8分）
1.急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或"咳"、"痰"、"喘"等症状任何一项明显加剧。
例2：请回答肺痨-肺阴亏虚的症状、治法及代表方。（10分）
证候：干咳、声音嘶哑、痰中带血丝、胸部隐痛，骨蒸潮热与手足心热，两颧发红午后更著，盗汗，形体消瘦，口干喜冷饮，舌红脉细数。
பைடு நூலகம்
治法：养阴润肺，清热杀虫。
方药：月华丸加减。
处方：沙参12克，麦冬12克，天冬10克，生地18克，百部15克，白芨20克，山药30克，云苓15克，川贝12克，菊花10克，阿胶15克（烊化），三七3克（冲服）。
5. 心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可见左心增大、奔马律及病理性杂音。
6. 胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。
7. 有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。
例8：试述椎动脉型颈椎病的诊断依据 （8分）
颈椎病的最新诊断标准为：
1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。
2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。
3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。如下：
A.曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。
B.旋颈试验阳性。
C.X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。
I级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动 下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
例1：请回答支气管炎病症风寒袭肺证的症状、治法及代表方。（10分）
证候：咳嗽初起，声重气急，咽痒，痰稀色白，多伴有头痛鼻塞，流清涕，骨节酸痛，恶寒无汗等表证；舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
方药：三拗汤合止嗽散加减。
常用药物：麻黄杏仁 甘草 紫菀 百部 荆芥 桔梗 陈皮 白前。
例3：请回答肠痈-湿热证的症状、治法及代表方。（10分）
证候：腹痛较剧，右下腹硬满，按之内痛，或可扪及有压痛之肿块。伴有发热，口干渴，汗出，便秘尿赤。舌质红，苔黄干，脉弦数。或伴有身热不扬，头昏重，呕恶胸闷，腹胀痛，便溏不爽，尿黄浊。舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，通里攻下。
方药：主方薏苡附子败酱散(张仲景《金匮要略》)加减
治法：清热解毒，凉血开窍，用《千金》犀角散加味。
常用药：犀角（水牛角代替）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。
例11：胃俞、肾俞的定位及其主治。 （10分）
胃俞：
[定位] 在第十二胸椎棘突下，旁开1.5寸处。
[主治] 胃脘痛、呕吐、腹胀、肠鸣等胃疾。
例4：试述干啰音的听诊特点及临床意义。（8分）
听诊特点：
1、吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更加清楚，因为呼气时管腔更加狭窄。
2、性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现，多为黏稠分泌物移动所致。干啰音可分为鼾音、哨笛音。
临床意义：
干啰音是支气管有病变的表现。如两肺部都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支气管狭窄所致，
主治：1、头痛、目赤肿痛、齿痛、鼻衄、口眼歪斜、耳聋等头面五官诸疾。2、发热恶寒等外感病证，热病无汗或多汗。3、经闭、滞产等妇产科病证。
例7：足三里、三阴交的定位及其主治（10分）
足三里
[定位] 在犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指处。
[主治] ①胃痛、呕吐、噎膈、腹胀、腹泻、痢疾、便秘等胃肠病证。②下肢痿痹证。③癫狂等神志病。④乳痈、肠痈等外科疾患。⑤虚劳诸证，为强壮保健要穴。
4. 青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
例7：试述心源性哮喘与支气管哮喘鉴别要点。（8分）
心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管哮喘混淆，两者的鉴别要点可归纳为：
1. 病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。
定位：桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸。当肱桡肌与拇长展肌腱之间。简易取穴法：两虎口自然平直交叉，一手食指按在另一手桡骨茎突上，指尖下凹陷中是穴。
主治：1、咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证。2、头痛、齿痛、项强、口眼歪斜等头项部疾患。
合谷：
定位：在手背，第一、二掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。简易取穴法：以一手的拇指指间关节横纹放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，拇指尖下是穴。
三阴交
[定位] 在内踝尖上3寸，胫骨内侧面后方处。
[主治] ①肠鸣、腹胀、腹泻等脾胃诸虚证。②月经不调、带下、阴挺、不孕、滞产等妇产科病证。③遗精、阳痿、遗尿等生殖泌尿系统疾患。④心悸、失眠、高血压。⑤下肢痿痹。⑥阴虚诸证。
例9：请回答咳嗽辨证要点。（10分）
辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。
肾俞：
[定位] 在第二腰椎棘突下，旁开1.5寸处。
[主治] ①头晕、耳鸣、耳聋、腰酸痛等肾虚病证。②遗尿、遗精、阳痿、早泄、不育等生殖泌尿系疾患。③月经不调、带下、不孕等妇科病证。
例12：关元、神阙的定位及其主治(10分)
关元：
[定位] 在前正中线上，脐下3寸处。
[主治] ①中风脱证、虚劳冷惫、羸瘦无力等元气虚损病证。②少腹疼痛、疝气。③腹泻、痢疾、脱肛、便血等肠腑病证。④五淋、尿血、尿闭、尿频等泌尿系病证
2）眼底视网膜病变 出血、渗出或（和）视乳头水肿。
3）神经系统表现 头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。
4）心脏 心脏增大，可出现急性左心衰竭。
5）肾脏 少尿、氮质血症、尿毒症的表现。
6）胃肠道 有恶心，呕吐。
高血压危象预后：
高血压危象如不及时治疗，患者迅速死于脑损害，更多病人死于肾功能衰竭。如及时治疗，血压下降，高血压脑病恢复。恶性高血压的预后与肾脏损害程度密切相关，一组恶性高血压资料表明尿素氮低于180mg/L，5年存活率为64%；尿素氮高于180mg/L者，5年存活率仅23%。
2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：
3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片
观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。