医养联合体居民健康档案表格

顺城区居民健康档案

户主：编号

成员：编号

现住址：

家庭住址：

联系电话：

所在村（社区）、组（小区）：

抚顺市顺城区民政局监制

健康档案

建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表

2、户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属

3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上

家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。

问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病

接诊记录表

姓名：编号□□-□□□□□

填表说明：1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

接诊记录表

姓名：编号□□-□□□□□

填表说明：1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。