ATA第三版指南解读

基本情况
• 在美国，甲状腺癌的发生率逐年递增，对美国2009年甲状 腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是37200例和 1630例。虽然有的学者指出这种现象可能是因为筛查和检 测手段的提高可以发现早期的患者（如超声对小结节的早 期诊断）。但是，最近的报告显示出甲状腺癌的发生率的 确在升高，而并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提高。
1 手术
• 但是ATA也提出对于同时具有以下6项条件的患者也可以采 取甲状腺单侧腺叶切除术：①结节小于1cm；②低危等级； ③单发结节；④没有向腺叶外的侵润；⑤没有外照射史或 辐射照射史；⑥无颈部淋巴结转移（A级）。
1 手术
• 在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进 行淋巴结清扫。ATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或 有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对VI区的 淋巴结（B级）。VI区的上界是舌骨、下界是无名动脉 （或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区。对 于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是 经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴 结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大， 但是对于甲状腺内的原发灶是T3期或T4期时，也应该进行 预防性的淋巴结手术清扫（C级）。
2 放射性碘131治疗
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131I治疗的应用建议遵循如下原则：
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T1（<1cm） 不建议用131I治疗。E级。 T1（1-2cm） 有高危因素的患者可以应用。I级。 T2（2-4cm） 有高危因素的患者建议应用。C级。 T3（>4cm，<45岁） 应该应用。B级。 T3（>4cm，≥45岁） 应该应用。B级。 T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因 素的患者可以应用。I级。 T4（有包膜外肉眼可见的浸润） 应该应用。B级。 Nx和N0（没有淋巴结转移） 一般可不应用。I级。 N1（<45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。 N1（>45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。 M1（有远处转移）必须应用。A级。
2 放射性碘131治疗
• 无论是清甲还是清灶，131I治疗的整个操作过程都包括准 备、给药、给药后扫描以及131I治疗后的甲状腺激素抑制 治疗等具体步骤。每次131I治疗前的准备工作非常重要： ①停服L-T4约2-3周、或改服三碘甲状腺原氨酸（L-T3） 约2-4周后再停服LT3约2周，测定TSH>30mU/L时满足要求 （B级）；②131I治疗前1-2周免碘饮食（B级）。清甲治疗 131I剂量的选择：①对于低危的患者可以选择30-100mCi （B级）；②对于高危的患者可以选择100-200mCi（C级）。
解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节 和甲状腺癌诊治指南（第三版）
天津医科大学总医院核医学科 谭 建
基本情况
• 2009年11月，美国甲状腺协会（ATA）的13位专家在2006 年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南的 基础上，通过对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3年这一领域快速发展的大量研究文献 的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状腺癌的 临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以循证资 料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺癌的诊 治和分化性甲状腺癌的随访3大方面提出了80项专家建议， 其中的某些项目下还有2-4个支项，因此总共有124个条目。
甲状腺癌 1 手术
• 对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。 第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的 以下几种情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术：① 结节较大，大于4cm；②细针穿刺细胞学检查结果提示不 典型增生；③细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳 头状癌；④有甲状腺癌家族史；⑤有外照射史或辐射照射 史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患 者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果 结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次 全切除术（A级）。
甲状腺结节
• 影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，ATA在 第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是A 级），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学 特点，包括：①有沙砾样钙化；②结节的回声低；③富血 管；④结节边界不规则、并向周围侵润；⑤横截面前后径 大于左右径。除此之外，ATA还突出了甲状腺ECT检查的作 用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该 查促甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外 甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或 123I），这条建议也是A级。
基本情况
• 指南中的专家建议分为7个等级，分别是：A级（有确凿的 证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），B 级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和 一致性等还相对欠缺），C级（根据ATA专家的观点，建议 采取某种诊治方法，该方法应该有效），D级（根据ATA专 家的观点，建议不要采取某种诊治方法），E级（有研究 证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效），F级（有 确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后 没有任何益处），I级（正面观点和反面观点同时存在， 无法做出建议，或可做可不做）。80项建议中7个等级条 目的分布是：A级16%、B级33%、C级33%、D级2%、E级4%、 F级3%、I级9%。
1 手术
• 在Thyroid杂志2009年第7期上，ATA的3位专家就这个问题 发表了一篇文章，指出对这个问题的抉择需要接诊的医生 和患者认真地做好利弊判断。文章指出，预防性淋巴结手 术清扫主要的利在于可以准确分期、并为后续的放射性碘 131（131I）治疗提供依据；主要的弊在于手术损伤大、危 险性高，而低危患者淋巴结出现转移的几率相对低，虽然 以后还可以再出现淋巴结转移或复发，但是密切随诊、及 时处理、甚至第二次手术也还是能够控制病情的。
甲状腺结节
• 对于有甲状腺结节的儿童，诊治原则与成人相同（A级）。 对于有甲状腺结节的妊娠女性，如果同时甲功正常或甲功 低，应该行细针穿刺细胞学检查；对于TSH低的患者（亚 临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结束时再行甲状腺ECT检 查（A级）。妊娠早期对甲状腺结节的细针穿刺细胞学检 查结果提示为甲状腺乳头状癌且随访过程中结节增大时， 可待妊娠24周时进行手术切除。如果结节稳定、无明显变 化或者妊娠中后期细针穿刺细胞学检查结果才证实为甲状 腺乳头状癌，甲状腺切除术可以等到生产之后进行（C 级）；也可以口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（L-T4） 以实现对TSH的抑制治疗（控制在0.1-1.0 mU/L），等待 妊娠结束再手术（C级）。
甲状腺结节
• 如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采 取治疗措施（A级）；而应该至多每6-18个月随访一次超 声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至 多3-5年（C级）。若随访时发现结节增大或实性变（体积 增加50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊 实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学 检查（B级）。
1 手术
• 除了对甲状腺癌原发病灶、局部淋巴结转移病灶需要进行 手术治疗外，对于复发病灶、侵润病灶和其他部位的转移 病灶有时仍需要手术治疗。例如，ATA指出：如果有呼吸 道和消化道侵润，建议在131I治疗和外放疗的同时，如果 能进行手术就应该同时做手术（B级）；对于有症状的局 限性骨转移病灶，尤其是病灶有进展且患者年龄小于45岁 的情况，建议手术治疗（B级）；如果肺转移灶不摄取131I， 因为目前尚没有其它疗效肯定的方法，所以部分患者可以 尝试手术切除（C级）；对于中枢神经系统的转移病灶， 无论是否能摄取131I，都建议手术切除（B级）。
2 放射性碘131治疗
• 治疗方案和随诊方案前必须要做甲状腺癌分期和患者危险 度分级评价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中 的完全一致，所采用的是美国癌症委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟 （International Union against Cancer，UICC）的TNM 分期标准；而甲状腺癌患者三等级的危险度分级是新提出 的。第三版指南中ATA对分化型甲状腺癌131I治疗的适应症 和建议等级进行了详细地描述，并去除了第二版指南中的 一些模糊的概念。从整个治疗过程来看，131I治疗包括两 个关系密切的阶段，即131I清除甲状腺癌术后残留甲状腺 组织阶段（简称为清甲）和131I治疗甲状腺癌转移病灶阶 段（简称为清灶）。
1 手术
• 然而，我们不得不承认，虽然预防性的淋巴结清扫术对判 断颈部淋巴结是否受累发挥了金标准的判断价值（尤其是 对于淋巴结尚未肿大的低危患者），而且有研究的确证实 这样做会改善预后；但是淋巴结清扫术对患者的损伤大、 危险性高，而且也有研究发现这样做并没有改善患者的预 后。 • 因此，第三版指南中，ATA提出对于同时具有以下4项条件 的患者也可以不进行预防性的淋巴结手术清扫：①原发灶 是T1期或T2期；②原发灶没有侵润表现；③临床也不考虑 有淋巴结受累；④多数的病理类型是滤泡癌（C级）。
甲状腺结节
• 对于其它影像学检查手段，ATA认为意义不大，例如对甲 状腺结节的CT检查，ATA的建议级别就是I级。 • 对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，ATA在 第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所 依靠的是细针穿刺细胞学检查（A级）。
甲状腺结节
• ATA建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺 乳头状癌或考虑Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应 该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除 术还是双叶全切术（A级）。所谓甲状腺结节有甲状腺癌 可能性的危险因素，又叫作高危病史，包括：①有甲状腺 癌的近亲家族史；②儿童时期有外照射史；③儿童时期或 青少年时期有辐射照射史；④在既往甲状腺手术史中曾有 甲状腺癌的病理诊断；⑤18FDG-PET显像有明显浓聚18FDG 的甲状腺结节；⑥有2型多发内分泌腺瘤病相关的RET突变， 或者家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于 100pg/mL。
甲状腺结节
• 第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性 诊断的情况，建议查甲状腺癌分子标志物（BRAF、RAS、 RET/PTC、Pax8-PPARγ 和galectin-3等）以协助诊断（C 级）。这条建议在第二版中并不存在，而ATA专家在对近3 年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物的意义。 而且，近期仍有很多相关研究还在不断地被发表，这些文 献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、手术 术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。
2 放射性碘131治疗-清甲
• 甲状腺癌患者危险度分级低危①没有颈部转移或远处转移； ②手术完全切除所有原发病灶；③原发病灶没有周围侵润； ④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润； ⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见 任何转移灶。中危①原发病灶有对周围组织的轻度侵润 （镜下侵润）；②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的 转移病灶清晰显像；③原发病灶的组织学有侵袭性表现、 有血管侵润。高危①原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可 见的侵润）；②手术没有完全切除所有原发病灶；③有远 处转移；④131I治疗后可见的转移灶与Tg的升高不成比例， Tg异常升高。
甲状腺结节
• ATA提出对于任何一位患者单发结节和多发结节的甲状腺 癌的风险是相同的，细针穿刺应该对超声下可疑的结节进 行操作（B级）；而且，对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋 白（Tg），因为Tg只是提示体内存在有甲状腺来源的组织， 对于术后的随访意义重大，但是对于术前判断，检测Tg没 有意义（F级），这和2006年的第二版是一致的。同样， 第三版仍然对于细针穿刺结果为阴性的患者不建议采用甲 状腺激素类药物进行治疗，因为，对于良性的甲状腺结节， 小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小，尤其对于居住在食 物碘充足地区的患者（F级）。