03 重症患者应激性溃疡预防与诊治 0630
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(大便隐血试验阳性) 3,5,8
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376
溃疡 (深至可见血管)
重症患者应激性溃疡及出血的其它辅助诊断方法
• 有应激病史1,2,3 • 心动过速 • 体位性低血压 • 尿量减少 • 通气过度 • 腹痛 • 反酸 • 黑便 • 呕血
• 原发病2周后出现上消化道出血
1,2,3
• 出血既往史 (60% 上消化道出血来至同一个 出血灶)4 • 用药史(NSAIDs, 抗凝)4
应激性溃疡出血(SUB)显著增加ICU患者 死亡率达7-13倍1
100 ICU患者死亡率 (%)2-4
P<0.001
80 60
40 20 0 SUB (n=33) 无SUB (n=2219) 9.1
48.5
1. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104 2. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 3. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 4. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114
临床操作
应激性溃疡出血与其他上消化道出血的鉴别诊断
病史
• • • • 反复鼻衄(鼻咽癌, 血液疾病) 酗酒(喷门黏膜撕裂, 食管溃疡, 肝硬化) 用药史(食管溃疡, 胃溃疡, 小肠溃疡) 手术, 创伤性临床操作史(食管溃疡, 主 动脉肠瘘, 胆道出血, 胰管出血)
体征
• 伴腹痛反酸(胃溃疡) • 伴黄疸, 腹水, 腹壁静脉曲张(肝硬化) • 伴右上腹绞痛, 黄疸, 胆囊肿大(胆道出血) • 伴吞咽困难, 消瘦(反流性食管炎, 食管癌) • 伴出血倾向(血液病, 肝病, 尿毒症) • 中年以上, 上腹痛, 厌食消瘦, 腹胀(胃癌) • 呕吐(喷门黏膜撕裂) • 鼻衄(鼻咽癌) • 不明急性严重出血(主动脉肠瘘)
5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104
相关病史
• ≥65岁 • 入院前一年曾有胃溃疡或
存在以下情况 (至少两项)
• 脓毒症
• 入治ICU超过1星期 • 潜隐性或显性出血≥6天 • 皮质类固醇治疗(每天>250mg氢化可的松 或同等)
4. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882 5. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 6. Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014
发病机制：应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜 损伤, 进而发展为溃疡
危重病情
交感神经激活 儿茶酚胺释放增加 血管收缩 通气量降低 心输出量降低 内脏血流灌注不足(缺血) 胃动力减少 酸性物质排出延迟 致炎细胞因子释放 充血 细胞死亡 炎症恶化
血流再灌注
应激性黏膜损伤 (SRMD) HCO3 分泌 黏液 H+ 逆扩散
PPI在应激性溃疡防治中的作用
应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SRMD)定义
1999年美国卫生系统药师协会的应激性溃疡预防指南
SU
利对SU定义1
• SU是在重大应激事件产生后(例如手术和创伤), 通 常(但不完全是)累及胃黏膜层的浅表病变
2011年美国卫生系统药师学会在新从业人员论坛发
SRMD
实验室检查
• 血小板计数, PT, INR(血液疾病, 肝病) • 尿素/肌酐(肾病)
临床操作
• 鼻胃管灌洗(胆汁-胆道出血) • 内镜(确诊出血灶)
Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:285-322
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗
PPI在应激性溃疡防治中的作用
内镜是重症患者应激性溃疡的主要诊断方法1-6
• 应激性溃疡的主要诊断方法和依据 a. 内镜检查下若有胃黏膜病变或出血 b. 且上消化道症状出现在原发疾病产生的3~5 d 内 (少数可延至2 周2,3)便可诊断为应 激性溃疡
布的FAST HUG: ICU预防指南SRMD定义2
• SRMD是一种可发生在危重病人内的出血性胃炎
1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. ASHP New Practitioners Forum 2011.
从发病机制厘清应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤 (SMRD)概念
5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104
ICU患者中应激性溃疡危险因素
重要危险因素
• 呼吸衰竭(机械通气至少48小时)
器官衰竭
• 多脏器功能衰竭(MODS) • 肝功能衰竭
• 凝血功能障碍(血小板计数<50,000个立方 毫米, INR>1.5, PTT>2倍正常值)
严重创伤
• 头部损伤伴随Glasgow昏迷指数≤10或是 无法服从简单的指示 • 超过全身35%面积的烧伤 • 多处创伤伴随创伤严重度分数≥16 • 脊椎损伤
应激性溃疡出血(SUB)明显延长住院时间 并增加治疗费用
30 平均住院费 (×1000 美元/例) 100 80 65.5 60 40 41.6
25 住院时间 (天)
24
20
15
14
20
0
10 SUB 无并发症
SUB
无并发症
Barkun An et al. Value In Health 2013; 16:14-22
生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见
75%-100% ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程
度的黏膜异常1-8
入住ICU的患者72小时内 胃黏膜异常
25%
75%
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376
多发性糜烂
1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001 3. 李兆申. 世界华人消化杂志 2005; 13(22):2637-2639 4. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882 5. ACCP Critical Care 2012; 285-292 6. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:877-886
大手术
• 肝部分切除术
• 肝脏或肾脏移植术
1. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 2. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379 3. ASHP New Practitioners Forum 2011.
危重患者应激性溃疡(SU)出血率高达到25%
应激性溃百度文库的危重患者 出现临床显
危重患者 可测潜血
[百分
比]
[百分 比]
性出血
未出现临床 显性出血
性出血
未可测潜
50%
50%
血性出血
5%-25%应激性溃疡的危重患者出现临床显性出
血 (呕血, 鼻胃管反流鲜血或 “咖啡样”物质)1,3,5,7,8
15%-50%危重患者中可测的潜隐性出血
黏膜受损
胃壁酸化 血运减少 不能将扩散H+清除
胃黏膜上皮细胞再生
应激性溃疡 (SU)
1. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265. 2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.
应激性黏膜损伤(SRMD)进展成应激性溃疡(SU)
内镜下黏膜病灶：
应激性黏膜损伤 • 累及浅表黏膜损伤
应激性溃疡 • 局灶性深黏膜损伤并 存在出血高风险1
1%-5%的应激性溃疡侵蚀深至黏膜下层2甚至肌层
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213. 2. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25.
重症患者应激性溃疡预防(SUP)与诊治
审批号：122.330,022
有效期：2015/07/07
“仅供医疗专业人士参考”
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗
PPI在应激性溃疡防治中的作用
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗
c. 若发现鲜血 “出入”鼻胃管则表示正在大出血, 也可诊断为应激性溃疡鼻胃管引流液 潜血性阳性不能诊断为胃溃疡因为插入鼻胃管时有可能造成损伤6
应激性溃疡的内镜下表现
• 病变以胃体部多见2-4 • 可见食管, 十二指肠及空肠2-4 • 病变形态以多发性糜烂, 溃疡 为主2-4 • 糜烂-多发性出血点或出血斑2 溃疡-深度可至粘膜下, 固有肌 层及浆膜层2,4
• 低氧血症
• “咖啡渣”胃容物
病史1-4
体征 (失血性休克)4
体征 (消化道症状)1-3
• 胃液或大便隐血试验5
• 血红蛋白值 • PTT • 尿素/肌酐比≥1004
• 鼻胃管灌洗
(抽出无血样本不能排除十二指肠溃 疡, 10-15%十二指肠溃疡出血不会反 流回胃)4
实验室检查
1. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001. 2. 李兆申. 世界华人消化杂志 2005; 13(22):2637-2639. 3. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882. 4. ACCP Critical Care 2012; 285-292. 5. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376
溃疡 (深至可见血管)
重症患者应激性溃疡及出血的其它辅助诊断方法
• 有应激病史1,2,3 • 心动过速 • 体位性低血压 • 尿量减少 • 通气过度 • 腹痛 • 反酸 • 黑便 • 呕血
• 原发病2周后出现上消化道出血
1,2,3
• 出血既往史 (60% 上消化道出血来至同一个 出血灶)4 • 用药史(NSAIDs, 抗凝)4
应激性溃疡出血(SUB)显著增加ICU患者 死亡率达7-13倍1
100 ICU患者死亡率 (%)2-4
P<0.001
80 60
40 20 0 SUB (n=33) 无SUB (n=2219) 9.1
48.5
1. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104 2. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 3. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 4. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114
临床操作
应激性溃疡出血与其他上消化道出血的鉴别诊断
病史
• • • • 反复鼻衄(鼻咽癌, 血液疾病) 酗酒(喷门黏膜撕裂, 食管溃疡, 肝硬化) 用药史(食管溃疡, 胃溃疡, 小肠溃疡) 手术, 创伤性临床操作史(食管溃疡, 主 动脉肠瘘, 胆道出血, 胰管出血)
体征
• 伴腹痛反酸(胃溃疡) • 伴黄疸, 腹水, 腹壁静脉曲张(肝硬化) • 伴右上腹绞痛, 黄疸, 胆囊肿大(胆道出血) • 伴吞咽困难, 消瘦(反流性食管炎, 食管癌) • 伴出血倾向(血液病, 肝病, 尿毒症) • 中年以上, 上腹痛, 厌食消瘦, 腹胀(胃癌) • 呕吐(喷门黏膜撕裂) • 鼻衄(鼻咽癌) • 不明急性严重出血(主动脉肠瘘)
5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104
相关病史
• ≥65岁 • 入院前一年曾有胃溃疡或
存在以下情况 (至少两项)
• 脓毒症
• 入治ICU超过1星期 • 潜隐性或显性出血≥6天 • 皮质类固醇治疗(每天>250mg氢化可的松 或同等)
4. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882 5. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 6. Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014
发病机制：应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜 损伤, 进而发展为溃疡
危重病情
交感神经激活 儿茶酚胺释放增加 血管收缩 通气量降低 心输出量降低 内脏血流灌注不足(缺血) 胃动力减少 酸性物质排出延迟 致炎细胞因子释放 充血 细胞死亡 炎症恶化
血流再灌注
应激性黏膜损伤 (SRMD) HCO3 分泌 黏液 H+ 逆扩散
PPI在应激性溃疡防治中的作用
应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SRMD)定义
1999年美国卫生系统药师协会的应激性溃疡预防指南
SU
利对SU定义1
• SU是在重大应激事件产生后(例如手术和创伤), 通 常(但不完全是)累及胃黏膜层的浅表病变
2011年美国卫生系统药师学会在新从业人员论坛发
SRMD
实验室检查
• 血小板计数, PT, INR(血液疾病, 肝病) • 尿素/肌酐(肾病)
临床操作
• 鼻胃管灌洗(胆汁-胆道出血) • 内镜(确诊出血灶)
Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:285-322
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗
PPI在应激性溃疡防治中的作用
内镜是重症患者应激性溃疡的主要诊断方法1-6
• 应激性溃疡的主要诊断方法和依据 a. 内镜检查下若有胃黏膜病变或出血 b. 且上消化道症状出现在原发疾病产生的3~5 d 内 (少数可延至2 周2,3)便可诊断为应 激性溃疡
布的FAST HUG: ICU预防指南SRMD定义2
• SRMD是一种可发生在危重病人内的出血性胃炎
1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. ASHP New Practitioners Forum 2011.
从发病机制厘清应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤 (SMRD)概念
5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104
ICU患者中应激性溃疡危险因素
重要危险因素
• 呼吸衰竭(机械通气至少48小时)
器官衰竭
• 多脏器功能衰竭(MODS) • 肝功能衰竭
• 凝血功能障碍(血小板计数<50,000个立方 毫米, INR>1.5, PTT>2倍正常值)
严重创伤
• 头部损伤伴随Glasgow昏迷指数≤10或是 无法服从简单的指示 • 超过全身35%面积的烧伤 • 多处创伤伴随创伤严重度分数≥16 • 脊椎损伤
应激性溃疡出血(SUB)明显延长住院时间 并增加治疗费用
30 平均住院费 (×1000 美元/例) 100 80 65.5 60 40 41.6
25 住院时间 (天)
24
20
15
14
20
0
10 SUB 无并发症
SUB
无并发症
Barkun An et al. Value In Health 2013; 16:14-22
生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见
75%-100% ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程
度的黏膜异常1-8
入住ICU的患者72小时内 胃黏膜异常
25%
75%
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376
多发性糜烂
1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001 3. 李兆申. 世界华人消化杂志 2005; 13(22):2637-2639 4. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882 5. ACCP Critical Care 2012; 285-292 6. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:877-886
大手术
• 肝部分切除术
• 肝脏或肾脏移植术
1. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 2. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379 3. ASHP New Practitioners Forum 2011.
危重患者应激性溃疡(SU)出血率高达到25%
应激性溃百度文库的危重患者 出现临床显
危重患者 可测潜血
[百分
比]
[百分 比]
性出血
未出现临床 显性出血
性出血
未可测潜
50%
50%
血性出血
5%-25%应激性溃疡的危重患者出现临床显性出
血 (呕血, 鼻胃管反流鲜血或 “咖啡样”物质)1,3,5,7,8
15%-50%危重患者中可测的潜隐性出血
黏膜受损
胃壁酸化 血运减少 不能将扩散H+清除
胃黏膜上皮细胞再生
应激性溃疡 (SU)
1. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265. 2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.
应激性黏膜损伤(SRMD)进展成应激性溃疡(SU)
内镜下黏膜病灶：
应激性黏膜损伤 • 累及浅表黏膜损伤
应激性溃疡 • 局灶性深黏膜损伤并 存在出血高风险1
1%-5%的应激性溃疡侵蚀深至黏膜下层2甚至肌层
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213. 2. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25.
重症患者应激性溃疡预防(SUP)与诊治
审批号：122.330,022
有效期：2015/07/07
“仅供医疗专业人士参考”
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗
PPI在应激性溃疡防治中的作用
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗
c. 若发现鲜血 “出入”鼻胃管则表示正在大出血, 也可诊断为应激性溃疡鼻胃管引流液 潜血性阳性不能诊断为胃溃疡因为插入鼻胃管时有可能造成损伤6
应激性溃疡的内镜下表现
• 病变以胃体部多见2-4 • 可见食管, 十二指肠及空肠2-4 • 病变形态以多发性糜烂, 溃疡 为主2-4 • 糜烂-多发性出血点或出血斑2 溃疡-深度可至粘膜下, 固有肌 层及浆膜层2,4
• 低氧血症
• “咖啡渣”胃容物
病史1-4
体征 (失血性休克)4
体征 (消化道症状)1-3
• 胃液或大便隐血试验5
• 血红蛋白值 • PTT • 尿素/肌酐比≥1004
• 鼻胃管灌洗
(抽出无血样本不能排除十二指肠溃 疡, 10-15%十二指肠溃疡出血不会反 流回胃)4
实验室检查
1. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001. 2. 李兆申. 世界华人消化杂志 2005; 13(22):2637-2639. 3. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882. 4. ACCP Critical Care 2012; 285-292. 5. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.