臭氧消融术治疗椎间盘突出

腰间盘突出的臭氧消融治疗

解放军总医院肖越勇

北京100853

臭氧治疗椎间盘突出症已经在欧美及日本等诸多国家得到了广泛的临床应用，近年来，国内椎间盘突出的臭氧消融治疗由基础实验到临床应用作了深入的研究和完善，使此项技术在国内已得到迅速的发展，各家医院对臭氧消融术的治疗方法进行了深入的研究。解放军总医院从基础做起，通过动物实验对臭氧的作用原理和安全性进行了系统研究。在臭氧消融术的导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影像学变化及其联合应用等方面积累了丰富的临床治疗经验和大量的影像学资料，并取得了独创性的理论成果，摸索出一套技术独特、效果确切的治疗方法。

臭氧治疗椎间盘突出的基本原理：由于臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，其性质不稳定呈暂存状态，在携带的氧原子除氧化用掉后，组合为氧气（O2）进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈淡蓝色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。

构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的3种组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40–60%，胶原蛋白只占髓核干重的10－20％。而在纤维环中胶原蛋白含量最高达50－60％；臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而臭氧对纤维环和其他组织结构几无任何损伤。在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出包绕相邻的神经根并其粘连，髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起脊神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根

周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。

椎间盘突出臭氧消融术的影像学监测技术

影像设备的迅速发展，延长了医生的视觉，使医生不必手术打开人体组织即可精确地看到人体内部结构和病理学变化；而医疗器械的发展则延长了医生的双手，使医生不用切开和暴露人体组织器官即可准确到达病变部位进行治疗。影像设备的应用保证了对治疗过程中人体内部的监测。根据化学消融术治疗的基本原理，“药达底物”是疗效的保证，而精确的穿刺使针尖位于突出物中央则是“药达底物”的唯一手段，同时也彻底摒除了药物注入蛛网膜下腔的风险。治疗过程中影像学对突出物的动态变化进行监测是对其治疗反映的客观评价，使术者通过影像学图像对治疗的过程进行全面细致的观察，以灵活改变治疗方案并可对病情预后做出判断。

目前就影像学导向设备而言，X线透视（C型臂）可以方便、实时地引导椎间隙和椎间孔区的穿刺，是常用方便的导向方法，但它对各种软组织结构不能清晰分辨，因此不能精确地引导穿刺突出物、也不能对治疗进行精密监测，穿刺过程中存在穿刺到神经根和硬膜囊的可能性，所以需要注射造影剂和麻醉平面试验等方法来证实针尖位置，属于非精确性导向。但X线C型臂设备普及，操作方便，目前仍为主要导向设备。

磁共振成像具有多层面、多方位成像特点，并可进行实时导向，开放型设备更加方便手术操作，由于磁共振成像参数对组织化学改变显示清晰、对治疗的监测更为敏感，为理想的影像学导向方法，但造价昂贵，目前国内尚不能普及。

CT导向方法简便、设备逐步广泛普及，椎间盘突出的CT表现被各相关学科医生熟练掌握，使CT成为当前国内理想的导向手段。术前定位观察突出间盘时，可以灵活的应用CT值对突出物的密度进行测量帮助设定消融计划，术中对突出物进行测量可以客观的反映突出物对消融的反映，多平面重建技术更能为术中提供多方位的观察信息，彻底摒弃了手术的盲目性和不准确性。采用22G千叶针外径仅0.7mm，最大限度地将穿刺的损伤减少到最小。各相关学科与影像学科医生的良好配合，将安全、简便地完成盘内、突出物的联合消融技术，同时使腰间

盘突出的臭氧消融治疗获得更好的疗效、得到客观精确的评价。

臭氧消融术治疗的穿刺方法

腰椎间盘突出患者可以采取侧或俯卧位，行病变间盘常规扫描，层厚3mm，确定突出之间盘的部位和形态。于CT扫描显示器上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点至间盘的距离、穿刺进针角度及进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒、铺洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。穿刺针22G薄壁千叶针，外径为0.7mm。穿刺途径：椎间盘突出臭氧消融疗效的关键是臭氧对盘内和盘外髓核组织充分的氧化，而精确的穿刺使针尖达到理想的注射位置则是臭氧达到理想弥散的基本保证。臭氧的理想注射位置为盘内髓核腔和突出物中央，大部分情况下通过侧后方穿刺途径可以使穿刺针尖抵达髓核腔内。常用的穿刺途径为侧后方和后路经椎管途径。侧后方途径：病人取俯卧位，从棘突向患侧旁开7－9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40ο－50ο夹角进针，L5-S1还需要向足侧倾斜8-15ο:路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－骶棘肌－腰方肌－腰大肌－神经根下方－安全三角区－椎间盘。

纤维环完全破裂髓核突出于间盘外形成突出物时，侧后方途径穿刺难以使臭氧与髓核充分混合，通过后路途径可以方便的一次穿刺突出物和髓核腔，达到盘内、突出物的充分氧化。后路经椎管穿刺途径：L5-S1椎间隙穿刺常采用此途径，根据突出物的位置选择进针路线，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物。后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根外侧间隙－突出物－盘内。穿刺针尖抵达黄韧带时，进针阻力增大有坚韧的感觉，此时经CT扫描证实穿刺针尖位于黄韧带内，抽出针芯连接含5ml过滤空气的注射器，进针时给予注射器轻度压力，针尖穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减遂将3-5ml气体注入，再次CT扫描证实硬膜囊被气体推移至对侧，穿刺针前方无障碍可将针经突出物刺入盘内。弯针穿刺：部分间盘穿刺时，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺针虽然穿刺到间盘但并没有使针尖位于髓核腔内，而是穿刺到纤维环或终板，此时注射臭氧时阻力大不能使臭氧弥散于髓核腔内，治疗效果不佳；则可以采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经套针穿入弯针、