神经系统定位、定性诊断及神经系统

神经系统定位、定性诊断及神经系统

检查

讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查

讲座内容摘要：

神经系统定性、定位诊断

神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。

一、定位诊断：

1、首先应确定病变损害水平

辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：① 肌张力② 病理反射是否

存在③ 腱反射是否亢进。

一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。

小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。

外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。

神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。

2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。

3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。

4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指

示病变的性质。

5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。

二、定性诊断：从病因学上分类

1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。

2、感染性疾病：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。

3、脱髓鞘性疾病：如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重。

4、神经变性疾病：如帕金森氏病变的表现未静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势异常等。

5、外伤：外伤史及外伤术后出现神经系统症状，可通过辅助检查以协助诊断。

6、肿瘤：脑肿瘤可见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。

7、遗传性疾病：如肌病。

8、营养及环境相关疾病

9、中毒及环境相关疾病

10、产伤与发育异常：许多先天性发育异常疾病是导致脑瘫、精神发育迟滞的重要原因。神经系统定位、定性诊断及神经系统检查

11、系统性疾病伴神经系统损害：如甲亢或甲减等。

神经系统检查

神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法，既可极大的简化神经系统疾病的诊断步骤，也是获取正确诊断的基础。神经系统检查包括脑神经、运动系统、反射、感觉系统和自主神经系统等。

一、一般状态：包括意识、精神状态、脑膜刺激征及额叶释放症等，以及头部、颈

部、躯干、四肢检查。

1、意识状态：根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡、昏睡、昏迷。伴意识障碍内容改变的补严重的意识下降，可导致急性意识模糊状态或谵妄。特殊类型的意识障碍即醒状昏迷或睁眼昏迷，主要包括去皮质综合征及无动性缄默症。其检查是昏迷患者病因学诊断的关键，须详细检查瞳孔大小及对光反射、头眼反射、眼前庭反射及对疼痛刺激的运动反应等。

2、精神状态的检查：主要检查患者的一般行为、情感、思维、知觉、定向力、记忆力、计算力及判断力等，需审视患者的主诉，如抑郁患者可主诉记忆力下降或无力，但事实上可既无健忘症也无肌力下降，诈病者会伪装瘫痪。

3、脑膜刺激征的检查：其症状体征如头痛、呕吐、强直、Kernig 征和Brudz inski征等，见于脑膜病变（如脑膜炎、脑膜脑炎）和其他颅内病变（如蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高）等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。

4、额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射、眉间反射、口轮匝肌反射、吮吸反射、头后仰反射、下颌反射、强握反射等。

二、脑神经检查

1、嗅神经（I ）

检查方法：可用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏等置于患者鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。

临床意义：一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致；颞叶嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，可引起幻嗅发作；嗅觉过敏多见于癔症。

2、视神经（n）

检查方法：主要检查视力、色觉、视野、对光反射和眼底等。

3、动眼神经、滑车神经及外展神经（皿、W、W）:共同支配眼球运动, 可同时检查。

检查方法:注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等；检查眼球位置及眼球运动，观察有无眼球震颤；观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，检查瞳孔对光反射、调节反

射等瞳孔反射。

4、三叉神经（V）:混合性神经，由感觉神经纤维组成，支配面部的感觉，运动纤维支配咀嚼肌和鼓膜张肌。

检查方法:包括面部感觉，分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉；观察有否颞肌、咬肌萎缩，感知肌力、肌张力；检查角膜反射、结膜反射。

5、面神经（叫）：混合性神经，以支配面部表情肌运动为主，尚有部分味觉纤维支配舌前的味觉。

检查方法:观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，让患者做蹙眉、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称；嘱患者伸舌或用海绵纱布把舌拽出，以棉签蘸少许食糖、食盐、醋等测试味觉。神经系统定位、定性诊断及神经系统检查

6、前庭窝神经（忸）：

前庭神经:检查患者有无耳鸣、耳聋，听力状况。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，注意两侧对别比较。常有检查为：Rinne试验、Weber 试验、Schwabach试验。

前庭神经：功能涉及躯体平衡、眼球动作、肌张力、体位、脊髓反射及自主神经系统等，受损时出现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。检查方法：自发性症状检查，如有无眩晕和呕吐、眼球震颤、平衡障碍、步态不稳等自发性症状、体征；诱发试验，包括冷热水试验、转椅试验等。

7、舌咽神经、迷走神经（区、X）:

检查方法：检查发音有否嘶哑、带鼻音或完全失音，观察悬雍垂是否居中，双侧腭弓是否对称，检查两侧软腭及咽后壁感觉及舌后的味觉、咽反射、软腭反射、眼心反射等。

&副神经（幻）

检查方法:让患者做转颈及耸肩动作，检查胸锁乳突肌和斜方肌。副神经损害时向对侧转颈及病侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜肩和斜颈。