周围性面瘫的诊疗

中度功能障碍 大体：两侧面部明显不对称但不丑陋，没有严重的联动，挛缩或半面痉挛 安静：正常对称张力好 运动：前额，轻到中眼：用力可完全闭合口：用最大力也觉减弱
中重度功能障碍 大体：两侧明显不对称，丑陋，诚弱 安静：正常对称张力好 运动：前额：无眼：不完全闭合口：用最大力也觉不对称
重度功能障碍 大体，只有轻度可觉察运动 运动前额，无眼，不完全闭合口，仅存轻度运动
疾病发生背景
根据神经受损部位的不同，面瘫应分为周 围性面瘫(周围性面神经麻痹)和中枢性面 瘫。 二者的具体临床表现也是有所不同 的。周围性面瘫是指面神经运动纤维发生 病变所引起的面瘫。病变可位于面神经核 以下的部位，如桥脑下部、面神经管、中 耳或腮腺等。其病变侧全部表情肌瘫痪。 表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏 气等，可有听觉改变、舌前2/3味觉减退 以及唾液分泌障碍等特点。
镫骨肌反 射:声导抗 仪检测
面瘫颞骨内病变定位
病变位置
膝状神经节以上
膝状神经节以下，镫骨肌以上
泪液减少 镫骨肌反射
消失
＋
＋
－
＋
镫骨肌以下鼓索以上
－
－
鼓索以下
－
—
味觉减 退
＋
＋
＋
—
定性检查：电生理检查
定性检查：电生理检查
面瘫可由面神经的生理性阻滞或神 经纤维不同程度的变性引起。电生 理检查能判断神经纤维损伤的严重 程度以及自然恢复的可能性。据此 可确定手术指征及手术时机。
化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎
当面神经鼓室段骨管有先天性缺损存在时，急性 炎症侵袭神经鞘发生面神经功能障碍。
乳突段的骨管有缺损时，乳突气房的黏膜直接和 面神经鞘相邻，乳突急性炎症同样可引起面瘫。
以上面瘫多为不完全性。
急性化脓性中耳炎
治疗除药物控制感染外，应行鼓膜 切开术以利引流；若有急性乳突炎， 则需行单纯乳突凿开术。
疾病发生背景
周围性面瘫是指病损位于面神经核以上 至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑 干束受损时引起的面瘫。由于面神经核 上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维， 其轴突组成面神经运动纤维，支配同侧 眼裂以上的表情肌，因此面瘫时表现为 病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪， 常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪，无味觉 和唾液分泌障碍等临床特点。
全瘫 无运动
病因
周围性面瘫并非独立疾病，而是许多 疾病的共有症状。常见病因有颅内疾 患、颞骨及其附近病变（95%）、头 颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以 上大部分属耳鼻喉—头颈外科的范畴。
贝尔面瘫（Bell Palsy）
定义
贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性面瘫， 又称特发性面瘫（idiopathic palsy），是最常见 周 围 性 面 瘫 。 本 病 发 病 率 15~40/10 万 ， 71%~90%可以自然或经治疗完全恢复，但仍 有10%~25%的患者遗留不同程度的面神经功 能障碍。任何年龄均可发病，但20~40岁者最 多见。
疾病发生背景
周围性面瘫可发生在任何年龄阶段，男性 略多。通常急性起病，于数小时或1~2天内 达高峰。病初可有下颌角或耳后疼痛。主 要症状为一侧面部表情肌瘫痪。额纹消失， 不能皱眉，眼裂闭合不全，试闭眼时，瘫 痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜， 称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂， 露齿时歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而鼓气 或吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞 留于病侧齿颊之间。病变在鼓索参与面神 经处以上时，可有同侧味觉丧失 。
肿瘤
引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或中耳 癌肿、颈静脉球体瘤、听神经瘤、面 神经肿瘤等。肿瘤压迫、浸润面神经 导致渐进性面瘫。
诊断通过询问病史、耳内检查、听功 能检查、高分辨率CT、MRI可确诊。
耳带状疱疹
常由带状疱疹病毒感 染所致。
临床表现耳痛、耳内 或耳周疱疹、面瘫和 感音神经性聋。面瘫 程度较贝尔面瘫严重 且预后较差。
手术治疗：约有10~15%的病人可发生完全性面 瘫。需及早行面神经减压手术。术前可参考 神经电图检测的结果选择手术时机。
非特发性周围性面瘫分类
颞骨手术外伤 颞骨骨折 化脓性中耳炎 肿瘤 耳状疱疹
颞骨手术外伤
病因
多见于手术者对耳部解剖不熟和手 术操作不当所致。
极少数是损 锥段：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过
低，或经上鼓室进路上鼓室尚未完全 开放即向后探索鼓窦 乳突段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀 乳突段面神经
处理原则
手术中（局麻手术）或手术结束后 （全麻手术）发现面瘫后立即进行面 神经减压或面神经移植术，面神经功 能可迅速恢复。切不可抱侥幸心理延 误手术时机。
神经兴奋性试验（NET） 最大刺激试验（MST） 肌电图检测（EMG） 神经电图检测（EnoG）
面瘫程度的评价
House-Brackman 分级 Fisch 评分
评级 一级 二级
三级
四级
五级 六级
患侧面部情况描述
正常 所有区域面肌功能正常
轻度功能障碍 大体：闭眼时有轻度减弱，可有轻度联动 安静：正常对称张力好 运动：前额：中到好眼：轻轻用力可完全闭合口：轻度不对称
本病常因受凉、过劳、精神紧张、心 情抑郁而诱发。
临床表现
单侧周围性面瘫者：面部不对称。蹙 额、皱眉、闭眼不能；鼻唇沟变浅， 口角下垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气； 进食时液体易从口角外流，固体易嵌 塞在齿颊间隙。
双侧面瘫者面部呆板无表情。
临床表现
。
诊断
病因诊断 定位、定性诊断 面瘫程度评估
慢性化脓性中耳炎
病因：胆脂瘤或肉芽破 坏骨质，侵及面神经骨 管。急性炎症发作常为 这种面瘫的诱发因素。 神经损害的部位常在鼓 室段，也可发生于乳突 段。
慢性化脓性中耳炎
治疗：应及早进行乳突手术，清除 病灶并行面神经减压。耳部有感染 时应尽量避免切开神经鞘，以避免 感染促使神经纤维化，而影响功能 恢复。
治疗
对症和非手术治疗：抗病毒、激素、血 管扩张等
面神经变性＞90%行面神经减压术
周围性面瘫的诊疗
疾病发生背景
面瘫是人们生活中常见的疾病，困扰着广 大患者朋友，给人们的生活带来极大的不 便，周围性面瘫，对一般人来讲是个陌生 的字眼。其实，它就在我们身边。平常， 会见到一些人嘴歪了，眼也闭合不严，吃 饭后想漱漱口也很困难，或感到脸部麻木， 尤其在笑时，脸部两侧就显得极不对称， 这就是周围性面瘫。
发病机制
病毒感染：以单纯疱疹病毒多见 炎症性自身免疫性反应 血管痉挛、局部缺血学说 解剖因素
病理
主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神经 全程有小圆炎性细胞浸润，尤其是在纤维细 胞层与神经束之间或神经纤维与神经内血管 周围之间更加明显，神经纤维髓鞘受损，某 些轴索变窄，轴浆不均匀，神经纤维之间的 空隙变大。现已证明病变主要发生在迷路段。
疾病发生背景
周围性面瘫可发生在任何年龄阶段， 男性略多。通常急性起病，于数小时或 1~2天内达高峰。病初可有下颌角或耳后 疼痛。主要症状为一侧面部表情肌瘫痪。 额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全， 试闭眼时，瘫痪侧眼球向上外方转动， 露
面神经的解剖
定义及发病诱因
周围性面瘫（peripheral facial paralysis）系 面神经核或其下的面神经各段损害所 致的面肌麻痹。
混合型：
病理
轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、 神经水肿。
重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端的 断骨移位致神经受牵拉、扭转、撕裂、 切断或压迫。
处理原则
外伤后即发生完全性面瘫者，应在全 身状况许可时尽早手术探查，予减压 或修复。
延迟出现的面瘫，如6日内已有90%以 上的神经纤维变性，应立即手术。
颞骨骨折
定义
是头颅外伤的一 部分，常由车祸、 撞击颞枕部、坠 落等所致。颞骨 的岩部骨折最多 见。
类型与临床表现
纵行骨折：最多见，70%~80%。常有外耳道 出血、脑脊液耳漏、传音性或混合性耳聋等。 约20%发生面瘫。面神经损伤常发生于膝状 神经节远端。
横形骨折；少见，约20%。常有鼓室积血、 感音性聋、眩晕、自发性眼震等。面瘫的发 生率为50%。面神经损伤常发生于迷路段、 鼓室段。
周围性面瘫定位诊断
常用的定位检查
Schirmer流泪试验：用0.5×0.5cm的滤纸两条， 在无麻下放入双眼已吸干了的下穹隆中部，5分 钟后比较浸湿的长度，相差一倍以上者为阳性。
常用的定位检查
味觉试验：用甜、 酸苦、咸等味液 涂 两 侧 舌 前 2/3 以对比味觉差异。
常用的定位检查
诊断
依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需 排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带 状疱疹、中耳炎、外伤、听神经瘤、腮 腺疾病、头颈部转移癌等。
更重要的是确定神经损伤的部位、程度、 预后及手术的适应症等。
治疗
绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功能 可恢复。常用的药物有糖皮质激素、血管扩 张剂、维生素、神经营养药、抗病毒药等。