颅外椎动脉超声检查

颅外椎动脉超声检查

解放军总医院超声科高海港译王洋审校

摘要：颅外椎动脉（VA）超声检查是一项很有价值的检查技术。本文概括了VA的解剖和VA超声扫查方法，并证明和讨论了超声在锁骨下动脉窃血综合症中区分椎动脉－锁骨下动脉还是冠状—锁骨下动脉窃血，以及在主动脉瓣膜疾病、VA的狭窄和闭塞、VA的夹层和动脉瘤、椎基底动脉机能不全等方面的应用。

只要VA出现直接或间接的异常循环征象，包括VA近端或远端的损伤，颅外段椎动脉（VA）超声检查就很有价值。本文旨在讨论超声在评价颅外椎动脉方面的作用及在检查VA 疾病中的标准。

椎动脉的解剖

椎动脉分为四段[1]。1－3段表示颅外段椎动脉。第一段为脊椎段或横突前段，起自锁骨下动脉（SCA）起始部至C6椎体横突孔。V1段的超声显示差异很大，但是在大多数病人都能很好显示[2]。V1段大多起始于SCA背侧，但是很少起始于SCA腹侧；通常在其进入C6横突孔前发生扭曲，常被描述为一个明显的环[3]。椎动脉的V1段的意义在于动脉粥样硬化的改变多发生于起始段。

V2段是从C6横突延伸至第二颈椎出口。V3段是从第二颈椎至椎管[4]。V4段是颅内段，延续为基底动脉。V2段只能在椎间显示，因椎骨声影不能提供足够的视窗。V3段在入椎管前都能显示。

解剖变异

起源异常

最常见的起源异常是左侧椎动脉直接由主动脉弓发出，发生率达5%[3，4]。在这类变异中椎动脉从C5而不是C6水平进入椎管。其它变异包括主动脉起始部和远侧的锁骨下动脉（SCA）起源，极少数起源于左颈总动脉（CCA）或左颈外动脉。右侧VA发生于主动脉弓或RCCA的起源异常非常罕见。

应用解剖学

VA与颈内外多条动脉相通，在发生狭窄或闭塞时可提供侧枝循环。其可分为以下几种类型：

a）Willisian环之前。最常见的例子是肋颈干的一个分支——颈深动脉与VA之间的交通，在VA狭窄或闭塞时提供顺行充盈。其它例子包括颈外动脉枕支经其atlantic分支和硬膜下间隙的动静脉网灌注同侧VA 。

b）Willisian环。后交通动脉提供后侧Willis环的左右侧之间的血管连接。

c）Willisian环之后。在大脑表面，大脑后动脉皮质支之间在皮质幕上吻合建立了侧支

交换循环。

椎动脉超声评估

对大多数病人来说，VA第V1和V2段超声比较容易。据评估应用超声双功仪约65-85％的病人椎动脉起始段可显示，右侧较左侧容易显示[3.6]。约95％病人V2段可显示，即使不能检测出VA血流也不能明确表明VA闭塞，因为VA发育不全与VA闭塞很相似。V3段因开口于C1横突孔，很多诊疗中心往往认为不能常规显像，也完全可以通过超声显示。V4段在颅内，可以用经颅多普勒探查。

正常多普勒参数

V2段正常峰值流速（PSV）约20-60cm/s[6.8.9]。这个范围很少在文献中得到验证，但当PSV＜10cm/s时则极有可能是异常的，且当局部PSV＞100cm/s时则很大程度提示局部明显狭窄[9]。起始部VA平均流速较高（平均64cm/s，范围30-100cm/s[10]）。需要指出的是，由于VA内径不对称（73%正常个体可出现[2]），正常个体双侧VA的PSV可有很大程度不同。VA内径正常超声测值约4mm，且左侧比右侧内径稍有增宽倾向[2]。

图1是正常VA频谱波形。表现为整个心动周期内前向的低阻血流，即收缩期峰值流速和舒张期末最大流速比值较低。

图1 正常椎动脉多普勒频谱波形

检查方法

为获得VA最佳透声窗，患者须一直仰头保持颈部伸展；必要时可转动头部以评价体位改变对VA血流的影响。为了更好显示横突声影间的VA，可以用5MHz或7.5MHz的线阵探头。超声工作者首先应从侧边探查，在二维声像图上显示中间段CCA的纵切面。一旦探头已经定位CCA的长轴切面，而后探头向后滑动（不做任何旋转）；脊椎横突的声影则可能出

现，V2段的一节或更多可在声影间显示。VA的相关节段定位一旦确定，就可以用彩色多普勒（用适当低的脉冲重复频率和较高的彩色增益）显示管道并判断血流方向。接下来可通过脉冲多普勒显示的VA波形，以判断任何血流形态的异常，并测定收缩期峰值流速。在颈动脉的超声检查中，通常可仅探查评估V2段，粗略判定血流方向和波形。然而，扫查V1段特别是起始部是非常必要的，因为其是最易好发病变的部位，尤其当远端VA出现“小慢波”时更为重要。通过追踪V2段近端可清楚显示V1段，或者可通过锁骨上显示SCA横切面，在这个切面上VA起始部和一小段VA通常可清楚显示。若需要，则可以测量管腔内径和（或）血流流量。

椎动脉彩色双功仪超声检查作为诊断起始段疾病的指标

椎动脉-锁骨下动脉窃血

SCA近段至VA起始部的血流动力学显著异常会引起同侧VA的特征性改变。近端SCA 的内径减小引起的脑血管循环（供体）和左SCA（受体）两者之间的压力梯度可引起VA血流改变。这些临床表现可认为椎动脉——锁骨下窃血综合症（VSSS）[11]。最初其被认为于脑干缺血和中风有关联，虽然后来的研究指出，其通常仅是动脉粥样硬化的标记。仅VSSS 不会必然导致脑血管事件发生，而可能是一种无害的血流动力学现象[5.12.13]。

由于SCA起始段严重病变引起VA血流完全倒流已经被很好证实，但是可能会出现几种过渡VA波形。在这几种波形中，实际当SCA轻中度狭窄时VA仍能保持正向血流。

I)“Pre-bunny”波形（图二）：SCA起始部直径≤45%的狭窄VA内血流频谱可表现为Pre-bunny波形。其整个收缩期呈持续前向血流，收缩中期存在一个急剧的减速间隙，由第一个较尖锐的及下一个较圆钝的收缩峰组成。一般认为是由于狭管效应，于心脏射血期在主动脉开口处造成负压所致[14]。

图2 椎动脉“Pre-bunny”多普勒频谱波形，超声双功仪显示同侧锁骨下动脉起部约50%狭窄。

II)“Bunny”波形（图三）：SCA直径狭窄率在55%左右时可在收缩期双峰之间引起更深的裂隙，裂隙的最低点大约在同一水平，终止于舒张期[14]。

图3 左侧VA“Bunny”波形，患者由于90%狭窄引起冠状—锁骨下窃血综合症，左侧SCA 支架植入术后。这通常出现VA血流完全反转征象，虽然该患者同时合并有同侧颈总动50%和颈内动脉90%狭窄，且右侧VA动脉造影显示广泛病变。

III）双向血流频谱波形（图四）（约80%狭窄或更大）可引起VA在每个心动周期初期前向血流及后期反向血流[15]。

图4 双向椎动脉多普勒波形