椎弓根钉置入技术PPT课件
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•在 腰 段 拧 入 椎 弓 根 钉 要 宁 上 勿 下 、 宁 外 勿 内 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊 液相隔，其间距为0.2~0.3cm 。在腰段，神经根 恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根 的上方及外侧无重要结构，较为安全。
9
椎弓根钉置入3个基本步骤
首先是定位，其次是进钉的方向（定向）， 包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉 植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨 螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须 位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正 确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴 穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟 一性导致了手术的操作难度。
14
• 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用 中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出 血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所 致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿 出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。 由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右， 所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入 横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。
3
4
三柱概念的意义
• Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳 定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定 的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不 能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的 治疗具有重要的指导意义。
5
椎弓根的应用解剖
• 腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3 椎弓根起自 椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁， 椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻 上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神 经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤 维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。
19
将Ｌ5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显 露骶外侧沟，以确定骶骨翼的部位，将骶骨双 侧关节突看做是一个表盘，左侧在７点，右侧 在５点处进针，进针方向向内侧倾斜１0°－ １5°，向头端斜30°左右，这样既可以使螺 钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致 安放钢板困难。
20
AF系统简介
21
•AF系统（Atlas Fixator System)是在RF系统的基 础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统。 本系统舍弃了AO（Dick）系统为三维空间调整而设 计的方向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但确 实三维可调整、具多重矫正力的内固定系统。AF既 保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性 及坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使 三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷， 因此，同时具备了AO与RF两系统优点，而无系统的 缺点。
10
腰椎椎弓根钉植入定位方法
1．Roy-Camille提出以下两条线的交点为进针点 关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分 线。
2．Weinstein建议定位点应避免损伤小关节突关 节面，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的 进钉点为上关节突的外下角，称其为“上关节 突的项部”。
11
3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位点在乳突、副 突及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形 顶角角分线中点处，此处与椎弓根长轴线重合 或极其接近。
1
椎弓根钉固定系统发展概 况
• 应用范围越来越广 • 适应证越来越宽 • 各种椎弓根钉固定系统相继出现
2
脊柱三柱概念
• 双柱概念 首先由Holdswrth于1969年提出，意 为前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带为前柱， 椎后复合结构为后柱。 首先Denis于1983年提出，将Holdswrth的 前柱中分为二，前纵韧带、前半椎体和前半椎 间盘为前柱，后半椎体、后半椎间盘和后纵韧 带为中柱。其后又分为McAfee和Ferguson修改。
6
•后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，称之为力 核 椎弓根剖面呈椭圆形，周围是皮质骨，中 心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处 最为坚固，脊椎的横突、椎板、上下关节突均 会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传 递到椎体的力均通过此点。
7
•通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个 “三柱”的复合结构，达到较好的三维固定 椎 弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最 长肌起止。这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸 脊柱的功能。这更进一步说明了椎弓根具有传递 到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
13
临床应用表明 显露人字嵴只需只需将腰背 肌剥离至关节外缘部位，不需过多显露横突，也 不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面， 对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较 易。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中点，而且 它不受关节突关节增生等退变因素的影响，即使 在个别严重的关节突增生病例，去掉骨质增生的 下关节突下部，仍可见到正常的人字嵴结构。峡 部嵴由于无肌肉附着，所以它不发生退变。
12
4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵 嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧， 也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜行并与 峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称 为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点， 二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴 恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有 少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和 不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能 易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。
16
对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突 可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置 钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根 的形态、大小存在差异，故进钉角度及深度大不 相同。最可靠的方法应是依据术前CT扫描测量的
数据来实施。
17
骶骨椎弓根螺钉进钉方法
18
骶骨进钉点 位于两条线的交点上，垂线系骶骨 上关节突外缘的切线，水平线系该上关节突下缘 的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角。 这种定位方法是骶骨椎弓根钉的方法。如在进钉 点时向外倾斜 30°－ 45°，向尾侧倾斜 30°－ 45°，则螺钉进入侧块。这种进钉方法使螺钉尾 端倾斜太大，使钢板或连接杆的放置非常困难。
15
5．乳副突间凹进钉标志点：找到乳突，从乳突 根部外下缘沿皮质骨向外剥离，即清楚显露乳突、 副突，乳副突间凹即为进钉标志点。从L1~L4非常 容易辨认。但由于T11、T12乳突和副突均位于横 突上，乳突和副突的形状、大小相似，其乳副突 间的凹陷相对宽大且呈沟状，所以，进钉点应选 择在两突间凹内缘线的中点平行内移3 mm即可。
•在 腰 段 拧 入 椎 弓 根 钉 要 宁 上 勿 下 、 宁 外 勿 内 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊 液相隔，其间距为0.2~0.3cm 。在腰段，神经根 恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根 的上方及外侧无重要结构，较为安全。
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椎弓根钉置入3个基本步骤
首先是定位，其次是进钉的方向（定向）， 包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉 植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨 螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须 位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正 确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴 穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟 一性导致了手术的操作难度。
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• 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用 中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出 血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所 致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿 出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。 由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右， 所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入 横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。
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三柱概念的意义
• Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳 定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定 的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不 能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的 治疗具有重要的指导意义。
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椎弓根的应用解剖
• 腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3 椎弓根起自 椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁， 椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻 上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神 经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤 维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。
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将Ｌ5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显 露骶外侧沟，以确定骶骨翼的部位，将骶骨双 侧关节突看做是一个表盘，左侧在７点，右侧 在５点处进针，进针方向向内侧倾斜１0°－ １5°，向头端斜30°左右，这样既可以使螺 钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致 安放钢板困难。
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AF系统简介
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•AF系统（Atlas Fixator System)是在RF系统的基 础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统。 本系统舍弃了AO（Dick）系统为三维空间调整而设 计的方向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但确 实三维可调整、具多重矫正力的内固定系统。AF既 保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性 及坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使 三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷， 因此，同时具备了AO与RF两系统优点，而无系统的 缺点。
10
腰椎椎弓根钉植入定位方法
1．Roy-Camille提出以下两条线的交点为进针点 关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分 线。
2．Weinstein建议定位点应避免损伤小关节突关 节面，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的 进钉点为上关节突的外下角，称其为“上关节 突的项部”。
11
3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位点在乳突、副 突及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形 顶角角分线中点处，此处与椎弓根长轴线重合 或极其接近。
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椎弓根钉固定系统发展概 况
• 应用范围越来越广 • 适应证越来越宽 • 各种椎弓根钉固定系统相继出现
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脊柱三柱概念
• 双柱概念 首先由Holdswrth于1969年提出，意 为前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带为前柱， 椎后复合结构为后柱。 首先Denis于1983年提出，将Holdswrth的 前柱中分为二，前纵韧带、前半椎体和前半椎 间盘为前柱，后半椎体、后半椎间盘和后纵韧 带为中柱。其后又分为McAfee和Ferguson修改。
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•后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，称之为力 核 椎弓根剖面呈椭圆形，周围是皮质骨，中 心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处 最为坚固，脊椎的横突、椎板、上下关节突均 会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传 递到椎体的力均通过此点。
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•通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个 “三柱”的复合结构，达到较好的三维固定 椎 弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最 长肌起止。这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸 脊柱的功能。这更进一步说明了椎弓根具有传递 到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
13
临床应用表明 显露人字嵴只需只需将腰背 肌剥离至关节外缘部位，不需过多显露横突，也 不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面， 对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较 易。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中点，而且 它不受关节突关节增生等退变因素的影响，即使 在个别严重的关节突增生病例，去掉骨质增生的 下关节突下部，仍可见到正常的人字嵴结构。峡 部嵴由于无肌肉附着，所以它不发生退变。
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4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵 嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧， 也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜行并与 峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称 为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点， 二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴 恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有 少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和 不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能 易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。
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对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突 可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置 钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根 的形态、大小存在差异，故进钉角度及深度大不 相同。最可靠的方法应是依据术前CT扫描测量的
数据来实施。
17
骶骨椎弓根螺钉进钉方法
18
骶骨进钉点 位于两条线的交点上，垂线系骶骨 上关节突外缘的切线，水平线系该上关节突下缘 的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角。 这种定位方法是骶骨椎弓根钉的方法。如在进钉 点时向外倾斜 30°－ 45°，向尾侧倾斜 30°－ 45°，则螺钉进入侧块。这种进钉方法使螺钉尾 端倾斜太大，使钢板或连接杆的放置非常困难。
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5．乳副突间凹进钉标志点：找到乳突，从乳突 根部外下缘沿皮质骨向外剥离，即清楚显露乳突、 副突，乳副突间凹即为进钉标志点。从L1~L4非常 容易辨认。但由于T11、T12乳突和副突均位于横 突上，乳突和副突的形状、大小相似，其乳副突 间的凹陷相对宽大且呈沟状，所以，进钉点应选 择在两突间凹内缘线的中点平行内移3 mm即可。