处方笺普通
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费别 自费 公费 保险 其它
处方/ID 号： 处 方 笺
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号
诊断 门诊号/住院病历号： R
医师 （签章） 年 月 日
审核 调剂 核对 发药
药费： 佰 拾 元 角 分
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普通 当
日
有 效
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