公立医院改革形势下的医院药学管理体系变革—刘丽宏 20170311

处方点评中不合理用药处方检出率由改革之初的7.82%
下降到目前的0.01%
病区专项点评
抽查对象：
近几月使用过某种药品的所有病历
药品选择依据：
—用量异常增长且发现合理性应用问题的品种 —适应症宽泛，容易出现滥用的辅助用药：如人血白蛋白 —国家有管理要求的品种：如抗菌药物、激素、营养、血液制品
—其他品种：国家安全警示品种、科研涉及品种等
精准用药 门诊
诊室外等待就诊的患者
患者就诊
40 宣传“精准用药理念”
改革成果
压力+空间+给与=出奇效果
热 情
高热情
低能力
高热情 高能力 低热情 高能力
能力
热 情
高热情 低能力
高热情
高能力
低热情 低能力
0
低热情 低能力
0
低热情 高能力
能力
1倍 2倍 3倍
现在
科研人员增加
审方药师增加
医改前
15
临床药师作用-解决用药问题的洼地
10名临床药师覆盖21个病区
神经外科 综合科 职业科
集中优势力量，向重点科室转移
临床药师-逐渐成为治疗团队的一员
基础工作
血药浓度监测 （TDM） 不良反应上报 数据汇报
合理用药工作
处方点评
医嘱审核 药物重整
抗菌药物管理和门诊处方管理
考核 办法
抗菌药物管理和门诊处方管理
均达标
门槛达标式 的奖惩模式
合理用药不达标
任何一项不达标
合理用药达标
合理用药达标
合理用药不达标
奖励
不奖不罚（3+0或2+1 或2+0）
处罚
不奖不罚
处罚
3+3：奖励主任3000元、医师900元
1+0；或1+1：扣罚主任1800元、医师 500元 3+2：奖励主任1800元、医师500元
小舞台 大作为
7608
7592
专注为患者合理用药做减法
体现药师专业支撑能力 咨询问题更加专业化 首创门诊药历，加强随访
5211 3919
0
2013年 2014年 2015年 2016年上半年
2014年4月按照医管局统一部署，正式挂牌成立
临床药学由住院向门诊转移
■在全国范围内率先开展基因导向的个体 化用药与临床合理用药服务 ■探索技术依托型新型药学服务模式， 将 科研成果转化为临床应用 ■在全国的医院中起到示范作用
考核 指标
合理用药监测指标
门诊药占比 门诊次均药费 门诊次均费用
住院药占比
住院例均药费 住院例均费用
仅 限 外 科
用率
I类切口抗菌药物预防使用
6项
0.5-2h给药百分率 <24h比例
I类切口抗菌药物预防使用
门诊处方管理
门诊注射处方比例
6项
门急诊处方合格率
2项
药事绩效指标管理体系
区的住院患者，且往往长时间联用（长达10天以上）
OCS发布通知
药师赴重点科室交流
向医生阐明二者联用容易降低氯吡咯雷临床有效 性，建议预防出血可以使用 泮托拉唑，在存在消 化道出血且病情较重的情况下，可以短时使用奥 美拉唑，出血控制后及时停药
干预方式
推动 合理用药管理精益化
合理用药软件-精益化管理
耗费人力
不合格处方 率 取得的成效
7人次/天
7.82%
7人次/周
0.68%
7人次/月
~0.5%
强势扭转大处方的 习惯，快速降低平 均处方金额。 占用大量专家资源
利用信息化手段，以 大处方日益规范，重 1/4的人力，增加了3 点集中问题明显改观。 倍的工作量，覆盖所 有处方。
存在问题
普通处方未纳入管理
实现 2个分开
管办分开 医药分开 财政价格补偿调控机制 医疗保险调节机制
•市卫生局管行业； •市医管局办医院； •取消挂号费、诊疗费、药品销售加成； •设立医事服务费； •完善财政投入机制； •完善医药价格调控机制； •建立医保资金总额预付制； •推进按病种付费改革； •建立理事会制度，完善决策机制； •推进院长职业化建设，完善执行机制； •建立监事会制度，完善监督机制； •建立灵活的用人机制，职工实行合同管理制 度； •建立激励约束机制，实行绩效考核制度；
探索 3个机制
医院法人治理运行机制
医改后医院药事管理模式探索
医药分开改革
（取消药品加成）
医疗保险调节机制改革
（总额预付制、按病种付费、
临床路径管理）
药品从“收入” 变为“成本”
药房托管模式
解决医院 “燃眉之急”
激活药师队伍活力
成为医院用药管理的 得力助手
新背景下医院药学的新任务：
促进合理用药，向质量要效益！
宏观 层面
—药占比、次均药费、次均费用 —抗菌药物使用率、使用强度
—药品用量动态监测
处方/医嘱点评，精确定位质量问题，持续改进：
—门急诊处方点评 —抗菌药物专项点评
—病区专项点评
—临床药师贴近临床，参与临床
微观 层面
药事绩效指标管理体系
抗菌药物管理指标
门诊抗菌药物处方比例 住院抗菌药物使用率 抗菌药物使用强度（DDD) I类切口手术抗菌药物预防使
用药教育
用药咨询 合理用药监测 抗菌药物监测 个体化治疗方案制定
药历书写
病例分析 迎检准备工作
临床会诊
药师发挥其药学知识、开展药学研究，
科学指导临床合理用药，在提高医疗
安全和质量，帮助医院合理控制药品
合理用药 倡导者
成本的同时，药师自身的价值得以体
现，在医院医疗管理中的地位也日益
参访学习“合理用药软件”的医疗机构及医保单位
2015/11/18 北京大学第一医院
2015/11/18 四川省绵阳市第三人民医院 2015/12/15 山东省立医院
宁夏医科大学总医院参观
2016/01/20 北京潞河医院
2016/03/24 武汉同济医院
2016/05/27 山东青岛市中心医院 2016/06/07 山东烟台市人社局医保中心
“朝阳”医改
药学模式
•药事部作为职能部门，凸显药事管理的作用；
•合理用药管理实现垂直化；
医 •首家聘任总药剂师，参与医院的经营管理； 院 •改变医院绩效分配方案，药学部门的绩效与合理用药挂钩
•重视临床药师的培养，积极引进高端人才
药 专项点评；“量身定做” 合理用药管理软件； 事 部 •优质药学服务：门诊取药流程优化；门诊药历；用药咨询中心；临
•与医生个人密切相关 •类似“聊天”软件
合理用药管理-知识库自维护
临床药学部门可根据本医院的药品品种结构与管理尺度，自主
设定本院药品的“用药合理性与合规性”审核规则，自主维护 “医院知识库”
知识库自维护的三项核心工作： 药品说明书的“快速规则化”
用药审核规则的“自主定义” 药品处方权限的“灵活设定”
参与人员：
配液中心的审方药师和临床药师联动
医生及患者
用药习惯
变化
e.g.同一患者因同样疾病就诊 同一医生，通过药事部严格的
处方点评及合理用药管理，
纠正其无适应症用药及门诊输 液不合理使用等问题。
医生及患者
用药习惯
变化
e.g.同一患者因同样疾病就诊
同一医生，通过药事部严格
的处方点评及合理用药管理， 纠正其中成药不合理使用等
药学服务 药品使用分析
将医改后探索实践
形成的合理用药知 2015年3月上线使用 2016年已实现全部功能 识与管理思路，转 化为临床应用
及时通讯
知 识 库 持 续 优 化
软件的两种状态
合理 用药
•有问题时弹出 •显示有问题的处方/医嘱 •主动登录进入 •显示软件各模块内容
•与传送的处方/医嘱相关 •类似“杀毒”软件
0+0： 扣罚主任1800元、医师500元 2+2或1+3：奖励主任1000元、医师300元
依据《临床合理用药管理绩效考核办法（试行）》2016年3月修订
推动 药师角色转型
Hale Waihona Puke Baidu
重视药师人才队伍培养
提高团队综合素质
导师队伍 博士生导师1名 硕士生导师2名
职称结构 学历结构
海外培训
高级职称11人 博士学位14人 硕士学位20人
术前（时间）or 术后？
用药 问题
5
3
用药疗程过长
术后24h or 更长？
4
术后感染率较高
预防用药作用何在？
指南推荐与当前药品供应不一致
指南推荐的一代头孢临床已不常用
实例 3
临床药师进驻肝胆外科后降低患者治疗花费 精简用药品种 减少药物相互作用 维持血药浓度稳定 降低药物不良反应风险 预防药源性疾病的发生
床药师制
•合理用药管理工作：宏观-指标监测预警；微观-门诊处方点评与病房
“朝阳”医改
实现五个有效推动
推动药事指标建立与考核
01
推动药师角色转型
02 03
05 04
推动临床药学的门诊化
推动医生医疗行为规范化
推动合理用药管理精益化
推动
药事指标建立与考核
“朝阳特色”的管理模式
合理用药动态监测预警，把握整体水平：
减法 原则
降低疾病治疗花费
推动 医生医疗行为规范化
合理用药主要举措
专项点评 医嘱点评 与拦截 处方点评
•覆盖100%处方
•个性化定制、精益化管理
•重点药物、重点科室、重点医生
•融合临床药师发现的问题
• 常态化、及时反馈和纠正
•填平门诊用药问题洼地
填平洼地之路
合理用药信息简报
（信息反馈）
科室排名公示
9人
中级职称50人 本科学历54人
（美国西奈山医院、英国莱斯特市德蒙福特大学、日本大分大学等)
5人获得美国药 专业资质
物治疗管理
MTM药师资格
2人获得临床药师师资证书；
5人获得临床药师证书
6人具有国家执业医师证书；
28人具有国家执业药师证书
药师总人数120人
药师角色转型
为“医药分开”推行奠定基础
临床药师增加
住院医嘱差错通报
不合理处方公示
处罚决议
全院药品动态监测
抗菌药物监测通报 （每月一期）
门诊处方点评
用量动态监测
急诊处方点评
全院监测指标
I类切口专项抽查
抗菌药物专项扣罚
门急诊处方点评工作的持续优化
阶段 点评对象 工作频率 应急阶段 持续优化阶段 常态化阶段 一周所有门诊处方 （~占总处方25%） 每月 大处方 大处方 （~占总处方10%） （~占总处方10%） 每天 每周
问题。
医生用药习惯优化
用药问题 氯吡格雷与奥美拉唑不合理联用问题
氯吡格雷为前体药物，需经CYP2C19代谢为活性产物，发挥 抗血小板作用；奥美拉唑为CYP2C19的抑制剂，故两药合用， 影响氯吡格雷药效发挥
2014.6.1-2014.6.30存在奥美拉唑、氯吡咯雷不合
干预前情况
理联用情况的患者共有99例，主要为CCU、心脏病
•医药分开后第三年，形成了一些合理用药管理思路
“私人定制” 的合理用药管 理软件
•药师在合理用药管理中积淀了一些知识
•大量的纸质工作占用临床药师宝贵时间 •一线药师有发展的愿望，但受限于日常的岗位工作
•各种医院检查对信息化的日益重视 •恰好有一个对信息感兴趣的药师…
特色
自主研发
功能
合理用药管理
公立医院改革形势下的
医院药事管理体系变革
北京朝阳医院 刘丽宏
2017.03.18
1 2 3 4 5 6
北京朝阳医院公立医院改革内容
推动 药事指标建立与考核
推动 药师角色转型
推动 医生医疗行为规范化
推动 合理用药管理精益化 推动 临床药学的门诊化
7
改革成果
北京朝阳医院
公立医院改革内容
北京市公立医院试点改革工作重点
2016/06/23 宁夏医科大学总医院集团 2016/07/12 解放军总医院（301） …
解放军总医院参观
烟台市人社局
推动 临床药学的门诊化
临床药学由住院向门诊转移
用药咨询 中心
作为医管局重点工作之一，
市属22家医院已全部设立 用药咨询中心
咨询工作量（人次/年）
8000 6000 4000 2000
提高。
安全用药 保障者
经济效益 创造者
临床医生对于药师的态度从最初的视
作“监察员”转变为关系密切的“合 作伙伴”。 改变医患不合理用药习惯，构建友好 共赢的医疗环境。
实例 1
应激性溃疡预防用药临床路径
实例 2 骨科I类切口预防用抗菌药物临床路径
1 药品选择不合理 2
头孢西丁 or 头孢呋辛？
给药时机不当