医疗器械不良事件上报表[1]
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可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期: 年 月 日 编 码:□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 报告来源:□ 生产企业□ 经营企业□ 使用单位 单位名称:
联系地址: 邮 编: 联系电话:
报告人签名:
国家食品药品监督管理局制
医疗器械不良事件补充报告表
报告时间:年月日编码:□□□□□□□□□□□首次报告时间:年月日
生产企业(签章)
国家食品药品监督管理局制