第一季度病历质控分析

一、计划（Plan）

1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。

2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。

3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。

二、实施（Do）

1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。

2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。

3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。

4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。

三、检查（Check）

1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。

2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：

1)签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；

2)化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间

顺序黏贴、诊断未填写；

3)首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；

4)内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；

5)危重病人APPACHE II评分不规范；

4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。

5、分析原因

1) 陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医

疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。

2) 涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋

势，分析原因如下

四、改进措施（Action ）

1) 第二季度质控内容重点放在五大主要问题上；

2) 二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；

3) 一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工

作；

4) 各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，

涂颉洪

组病

历

制度

缺乏对一线医师的督促、

二线医生仅完成签字

工作，对病历文书内容

工作不细致

一线医生

环境

自我要求不够高

缺乏对实习生的培训

质控方式

二线医师

电子病历模式导

致复制黏贴现象、缺签名情况较为

奖罚制度

缺乏对进修生、规培生的督导

进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；

5)4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范；

6)计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的

归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写；

7)第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的

改进。