浅读2014美国成人高血压指南(JNC8)

指南发表前 的文献回顾
由美国国家高血压教育计划协作委员会 （NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志
由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成
新旧指南有何不同？
新指南制定专家组指出：与旧指南相比， 新指南的证据级别更高。 新指南的证据均来自于随机对照研究， 所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康 的影响程度进行了评分。 专家组指出，新指南在为高血压人群建 立一个相同的治疗目标。
（二） JNC8与JNC7 新旧指南对比表
主题
JNC7
JNC8（2014高血压指南）
方法
1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问 1、由专家委员会进行非系统性文献回顾， 献回顾标准 包括一系列研究设计 2、由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试 2、推荐意见基于共识 3、接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟 见 明确了高血压和高血压前期 对单纯高血压患者和有复杂合并症（和 CKD）的高血压患者分别制定降压目标 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 1、推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐 噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药 物并没有令人信服的证据 2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、 CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血 管疾病高危患者），规定了特定类别的降 压药物 3、给出了完整的口服降压药表格，包括 药物名称和常规剂量范围
浅读2014美国成人高血压指南 ( JNC8 )
黄山市人民医院老年科张新元
14-03-28
姗姗来迟的JNC8
经过漫长的等待，《2014美国成人高血压
管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学
会杂志》（JAMA）成功在线发布。
JNC8 新指南
2014年12月18日发布的“美国预防、检 测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次 报告（简称：JNC8）” 、距离2003年JNC7 发布相隔十年，真可谓“十年磨一剑”。
（一）
JNC8的“九个”推 荐
2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表 （九条推荐）
2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表 （九条推荐）
2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表 （九条推荐）
2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）
推荐
推荐一 推荐二 推荐三 推荐四 推荐五 推荐六 推荐七 推荐八
【新指南回答了三个常见问题】
二、血压治疗目标值是多少？
新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：
1、60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg； 2、30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高 血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持， 30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因 此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于 140/90mmHg。 3、60岁以下罹（黎)患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病 性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐治疗目标值和60岁以下普 通高血压人群一致。
药物治疗
1、基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿 其剂量 2、基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐 的降压药物 3、专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格
涉及领域
对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题 有最高优先级别，属当务之急的问题。
JNC 7
目标血压＜140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 ＜130/80mmHg。
JNC 8
对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于＜60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为＜140/90 mmHg。治疗？
JNC8高血压指南放宽降压目标 ----血压治疗目标值 ≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压 <150mmHg和舒张压<90mmHg； ＜60岁的高血压患者，降压靶目标值收缩压 <140mmHg和舒张压<90mmHg； 所有年龄≥18岁伴CKD的高血压患者，降压靶目 标值收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg。
中的目标剂量 （mg）
150-200
每日服药次数
2次
ACEI
依那普利
赖诺普利 依普罗沙坦 坎地沙坦
5
10 400 4
20
40 600-800 12-32
1-2次
1次 1-2次 1次
ARB
氯沙坦
缬沙坦 厄贝沙坦
50
40-80 75 25-50 50 2.5 120-180 10 5
100
160-320 300 100 100-200 10 360 20 10
JNC8 总 结
美2014新高血压指南（JNC8） ：
1、9条推荐 2、一种治疗流程图 主要来帮助医生治疗高血压患者推荐的 起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均 有严格的证据支持。
2014 JNC 8 更新要点
启动降压治疗界值
降压靶目标值 采用何种降压药物 进行起始治疗
JNC8与JNC7相比放宽降压目标值 简化了降压靶目标值易于临床操作
6个方面
浅读2014年 “美国成人高血压新指南”
1、2014年美国成人高血压指南（JNC8）推荐意见 2、美国成人高血压指南新旧对比 3、 2014年美国成人高血压指南（JNC8）流程图 4、JNC8降压治疗方案的调整策略 5、基于证据的降压药物剂量 6、不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择 的推荐
ACEI或ARB ACEI或ARB
噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂（<60 岁）、ACEI（非黑人）或ARB
ADA 2013 KDIGO 2012 NICE 2011 ISHIB 2010
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不 合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻 滞剂（DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB ACEI或ARB <55岁：ACEI或ARB ≥55岁，或黑人：CCB 利尿剂或CCB
目标血压 （mmHg）
<150/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 <150/90 <150/90 <140/85 <140/90 <130/90 <140/90 <150/90
起始药物选择
非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或 CCB 黑人：噻嗪类利尿剂或CCB 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB ACEI或ARB β 受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或 ARB
JNC8
第一次回答了起始降压治疗的界值
成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗 是否能改善临床预后？
----何时启动药物治疗?
设定了60岁的坎： ≥60岁的患者，当血压大于150/90mmHg时考虑启动降 压药物治疗； ＜60岁的患者，当血压大于140/90 mmHg时考虑启动 降压药物治疗。
专家组进一步明确了开始治疗的血压水平。指 南推荐： 对60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即 应开始降压治疗。专家组强调，新指南规定的这一血 压界值并不是重新定义高血压，此前由JNC 7定义的 高血压水平（≥140/90 mm Hg ）仍然有效。 对血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式 进行干预。
1次
1次 1次 1次 1-2次 1次 1次 1-2次 1次
β 受体阻 滞剂 CCB
阿替洛尔 美托洛尔 氨氯地平 地尔硫卓缓释剂 尼群地平 苄氟噻嗪
噻嗪类利 尿剂
氯噻酮
氢氯噻嗪 吲达帕胺
12.5
12.5-50 1.25
12.5-25
25-100* 1.25-2.5
1次
1-2次 1次
（六）
不同指南对成人高血压降 压目标和起始药物选择的 推荐表
不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表
新指南 人群
≥60岁的一般人群 2014高血压指南（JNC8） ＜60岁的一般人群 糖尿病 慢性肾脏病（CKD） 一般非老年人群 ESH/ESC 2013（欧洲） <80岁的一般老年人群 ≥80岁的一般人群 糖尿病 CKD（无蛋白尿） CKD（有蛋白尿） ＜80岁的一般人群 ≥80岁的一般人群 CHEP 2013 糖尿病 慢性肾脏病（CKD） 糖尿病 CKD（无蛋白尿） ＜80岁的一般人群 ≥80岁的一般人群 黑人，低危人群 <130/80 <140/90 <140/80 <140/90 <140/90 <150/90 <135/85
基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压 测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从 性、难治性高血压、特殊人群高血压）
定义
没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的
治疗目标 生活方式推 荐
对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持 定人群采用不同目标值 基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议
噻嗪类利尿剂、 ACEI、ARB或 CCB ACEI或ARB
2014高血压指 南（JNC8）
＜60岁的一般人 群 糖尿病
慢性肾脏病（CK D）
<140/90
<140/90
<140/90
（五） 基于证据的降压药物剂量表
基于证据的降压药物剂量表
药物类别 药物名称
卡托普利
初始每日剂量 （mg）
50
随机对照试（RCT）
一个流程图
（三） JNC8高血压管理流程图
JNC8推荐的一个管理流程图
（四） 降压治疗方案的调整策略
降压治疗方案的调整策略表
【最新指南起始药物选择的推荐表】
目标血压 （mmHg） <150/90
指南
人群
≥60岁的一般人 群
起始药物选择 非黑人：噻嗪类利 尿剂、ACEI、 ARB或CCB 黑人：噻嗪类利尿 剂或CCB
推荐九
内容 推荐等级 在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP） 强烈推荐——A级 全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg 的目标值。 在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降 30～59岁，强烈推荐——A级 18~29岁，专家意见——E级 至DBP<90mmHg的目标值。 在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降 专家意见——E级 至SBP<140mmHg的目标值。 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或 专家意见——E级 DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg的目标值。 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物 专家意见——E级 治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括 噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI） 中等推荐——B级 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 一般黑人：中等推荐——B级； 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂 黑人糖尿病患者：轻度推荐——C 或CCB。 级 在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB， 中等推荐——B级 以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人 种以及是否伴糖尿病。 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标 血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生 应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血 压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患 专家意见——E级 者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中 的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可 选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或 者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。
【新指南回答了三个常见问题】
三、高血压治疗起始用药如何选？
新指南推荐： 1、对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血 压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、 钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂； 2、对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患 者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿 剂。 3、对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或 继续抗高血压治疗时，应该使用ACER类药物或者 ARB类药物，以改善肾脏功能。