《社会保障》第五章 医疗社会保险
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2012-7-8
表一 传统的医患双边模式
付费 患者 服务 医疗服务提供者
表二 医患保三角模式
雇主 保险费 保险机构 支 付 费 用 医疗服务提供者 自付费用
服务 消费者
支付方式
按服务项目付费 按人头付费 总额预算制 定额付费 按病种分类付费 工资制
2012-7-8
表三：不同支付方式的效果比较
2012-7-8
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
统筹层次：原则上以地级以上行政区（包括 地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县 （市）为统筹单位，北京、天津、上海３个 直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 基金管理：基本医疗保险基金纳入财政专户 管理，专款专用，不得挤占挪用。
2012-7-8
案例讨论
一、我国医疗保障制度发展历程
建立与发展阶段（传统体制下的医疗保 障制度20世纪50年代至80年代）
改革与完善阶段（20世纪80年代至今）
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二、我国城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 存在的问题与改革思路
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城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
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存在的问题与改革思路
改革思路：
必须考虑全面扩大覆盖范围。合理的选择是以全部人口 （从更大视野看应统筹城乡）而非就业人口为保障对象。 这是实现公平的需要，也是防范侵蚀的需要。 医疗保障要立足国情，突出最基本健康服务。只有这样 才能实现广覆盖，且突出最基本健康服务是提高卫生投 入绩效的最佳手段。 基本医疗保障通过税收筹资还是保险筹资需要研究。 必须同步推进医疗服务体制及医药体制改革。核心是要 突出医疗服务的公益目标，纠正各种不良行为。这是医 疗保障制度健康发展的先决条件之一。
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城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
账户设置：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账
户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入 个人账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分 用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人 账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比 例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等 因素确定。
一、医疗社会保险的定义及特征
医疗社会保险是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗 资金，保证人们平等地获得适当的医疗服 务的一种制度。
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二、医疗社会保险的筹资机制
医疗社会保险的筹资原则
“以支定收、收支平衡、略有节余” 医疗社会保险的筹资来源 被保险人个人缴纳的保险费；（主要来源） 被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费； （主要来源） 政府资助 其他方面的收入。
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存在的问题与改革思路
问题：
积累制的个人账户的引入，不符合医疗保险制度设计的基 本原则 覆盖面窄，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其 他无法就业的人员排除在外 对医疗服务提供者的行为约束弱化，致使医疗服务费用无 法控制 统筹层次过低，无法在较大范围内实现风险共担 不同类型人群存在保障标准上的差异，影响到制度的公平 性
支付方式
按服务项目付费 按病种分类付费 总额预算
费用控制
很差 好 非常好
服务质量
很好 良 良
管理
非常难 难 容易
定额付费
按人头定额付费 工资制
良
非常好 良
差
良 差
很容易
非常容易 容易
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医疗保险费用分担方式
1、定额自付。指被保险人每一次门诊和住院服务都需要自 付一定的医疗费用。 2、扣除保险。保险人在就医时先支付一笔固定的费用，其 余费用全部或部分由社会保险机构支付。自付的医疗费用 水平又称起付线。实行扣除保险的办法可以减少处理大量 的小额制度手续和管理成本。 3、共付保险。要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同 时，本人也要支付一定比例的费用。其优点是在降低医疗 服务价格的同时，仍能促使病人去寻求较便宜的医疗服务。 4、限额保险。指保险机构设立最高支付限额，超出这一限 额的医疗费用由病人自己负担。这个最高支付限额又称作 社会保险的“封顶线”。
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医疗社会保险费的管理方式
社会保险费的管理模式按医疗保险费筹集 方式来划分，主要包括国家医疗保险、医 疗社会保险、社区合作医疗保险、储蓄医 疗保险和商业医疗保险等。
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第二节 我国城镇医疗保险制度
我国医疗保障制度发展历程 我国城镇职工基本医疗保险制度
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医疗社会保险的筹资方式
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医疗社会保险的筹资方式
保险费的缴纳有多种方式：固定保险费金额；按工 资的一定比例；按个人收入（包括工资外收入）的 百分比缴纳；按一定的地理区域缴纳。 通常采用的是与工资挂钩，即工薪税的方式。 医疗保险缴费率（CR）计算公式：
支 付 待 遇 +管 理 费 +必 要 节 余 储 备 金 被保险人工资总额
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（四）监管机制缺乏统一、规范、高效的模式,而 且社会化程度不高。 为了使农民对新型农村合作医疗的了解,关心自己 的权利和利益,我们应该成立有农民参加的监督小 组,加强对新型农村合作医疗运作过程的监督,并 且保证实施的公开化和透明化,定期公告相关信息。 还应该让农民代表在选择定点医院、定点药店的 过程中发挥一定的作用。有条件的地方可以鼓励 各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村 合作医疗制度的运作过程,这样可以节约运行成本 并且提高运作的效率,调动民众参与新型农村合作 医疗的建设。
论述题 试论述我国新型农村合作医疗中存在的 问题及其完善措施。
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第五章
医疗社会保险
2006年4月
2012-7-8
本章内容
第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇职工医疗保险制度 第三节 我国农村新型合作医疗
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第一节
医疗社会保险概述
一、医疗社会保险的定义及特征 二、医疗社会保险的筹资机制 三、医疗社会保险的支付方式
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案例讨论
则该职工医疗费用支付办法如下： 自付：乙类药品的费用为，3000×20％＝600元；非《基本 医疗保险药品目录》药品费用，1000元。 甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2400元 与其他医药费用一并共28400元中，起付标准以下部分 （ 800元）由个人自付或个人帐户支付，起付标准以上费用 为27600元，统筹基金按比例支付。 个人负担10％，27600×10％＝2760元 统筹基金支付90%：27600×90％＝24840元。 根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中， 自付总额为：1000+600+800+2760=5160元， 统筹基金支付额为：24840元。
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第三章 我国农村合作医疗制度
新型农村合作医疗的基本内容 存在的主要问题
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新型农村合作医疗的基本内容
新型农村合作医疗是一种由政府组织引导， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”， 即政府力图通过对合作医疗制度的重建， 把原有的社区医疗制度改变为国家农村医 疗起付标准为800元，最高支付 限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人 负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20 ％。现在假定该市某一职工一次住院发生医 疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000 元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙 类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险 药品目录》内的药品费用 职工个人需自付多少？统筹基金支付多少？
CR=
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三、医疗社会保险的支付方式
支付的地位和作用 支付方式 医疗保险费用分担方式
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支付的地位和作用
医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构 作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服 务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所 消耗的经济资源进行补偿。 地位和作用 是联系被保险人和医疗服务提供者之间关系的经 济纽带。 是医疗费用控制的阀门
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复习思考题
名词解释 医疗社会保险 新型农村合作医疗 简答题 1、简要概述医疗社会保险的筹资方式、费用分 担方式。 2、医疗社会保险的管理方式主要有哪几种？ 3、 简要陈述我国社会医疗保险的基本内容。 4、简要概述我国社会医疗保险存在的问题及其 改革思路。
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（五）缺乏立法保障 目前新型农村合作医疗建设的依据只是国务院发布 的“决定”等文件、部委的规范性法律文件和各 地方制定的实施方案等,层次不高,权威性不够。
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（六）)新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度 的衔接问题。
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完善措施
1、建立特殊群体缴费机制，达到“广覆盖”的要 求 2、控制逆向选择，抑制道德风险和供方诱导需求 3、化治理机制，建立医疗诚信体系，加快立法进 程 4、实现农村合作医疗与医疗救助及商业保险的有 效结合。
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（二）地方政府配套资金问题 新型农村合作医疗建立之初,中央政府、地方政府 或基层政权机构以及投保农民个人各按资金需要 的1 /3筹措农民合作医疗保险资金,现中央和地方 财政增加了对新型农村合作医疗的投入。
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（三）新型农村合作医疗制度中存在的道 德风险和逆向选择问题。
覆盖范围：城镇所有用人单位及其职工，都要参
加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经 济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险， 由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 缴费办法 ： 基本医疗保险费由用人单位和职工 共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额 的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调 整。
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城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
费用支付：个人账户主要支付小额和门诊医
疗费用；统筹基金主要支付大额和住院医疗 费用。 各地根据实际情况和基金的承受能力确定统 筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标 准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左 右，最高支付限额原则上控制在当地职工年 平均工资的4倍左右。
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存在的制度缺陷
（一）特殊群体参保问题 这里所指的“特殊群体”是指在一般情况下 完全能够承担参保费用,有很强的参保意愿和 需要,但由于现阶段新型农村合作医疗制度的 缺陷,他们或不能够及时参加新型农村合作医 疗,或不能平等的享受新型农村合作的待遇。 这个“特殊群体”包括以下的三部分。
表一 传统的医患双边模式
付费 患者 服务 医疗服务提供者
表二 医患保三角模式
雇主 保险费 保险机构 支 付 费 用 医疗服务提供者 自付费用
服务 消费者
支付方式
按服务项目付费 按人头付费 总额预算制 定额付费 按病种分类付费 工资制
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表三：不同支付方式的效果比较
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城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
统筹层次：原则上以地级以上行政区（包括 地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县 （市）为统筹单位，北京、天津、上海３个 直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 基金管理：基本医疗保险基金纳入财政专户 管理，专款专用，不得挤占挪用。
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案例讨论
一、我国医疗保障制度发展历程
建立与发展阶段（传统体制下的医疗保 障制度20世纪50年代至80年代）
改革与完善阶段（20世纪80年代至今）
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二、我国城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 存在的问题与改革思路
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城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
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存在的问题与改革思路
改革思路：
必须考虑全面扩大覆盖范围。合理的选择是以全部人口 （从更大视野看应统筹城乡）而非就业人口为保障对象。 这是实现公平的需要，也是防范侵蚀的需要。 医疗保障要立足国情，突出最基本健康服务。只有这样 才能实现广覆盖，且突出最基本健康服务是提高卫生投 入绩效的最佳手段。 基本医疗保障通过税收筹资还是保险筹资需要研究。 必须同步推进医疗服务体制及医药体制改革。核心是要 突出医疗服务的公益目标，纠正各种不良行为。这是医 疗保障制度健康发展的先决条件之一。
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城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
账户设置：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账
户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入 个人账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分 用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人 账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比 例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等 因素确定。
一、医疗社会保险的定义及特征
医疗社会保险是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗 资金，保证人们平等地获得适当的医疗服 务的一种制度。
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二、医疗社会保险的筹资机制
医疗社会保险的筹资原则
“以支定收、收支平衡、略有节余” 医疗社会保险的筹资来源 被保险人个人缴纳的保险费；（主要来源） 被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费； （主要来源） 政府资助 其他方面的收入。
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存在的问题与改革思路
问题：
积累制的个人账户的引入，不符合医疗保险制度设计的基 本原则 覆盖面窄，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其 他无法就业的人员排除在外 对医疗服务提供者的行为约束弱化，致使医疗服务费用无 法控制 统筹层次过低，无法在较大范围内实现风险共担 不同类型人群存在保障标准上的差异，影响到制度的公平 性
支付方式
按服务项目付费 按病种分类付费 总额预算
费用控制
很差 好 非常好
服务质量
很好 良 良
管理
非常难 难 容易
定额付费
按人头定额付费 工资制
良
非常好 良
差
良 差
很容易
非常容易 容易
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医疗保险费用分担方式
1、定额自付。指被保险人每一次门诊和住院服务都需要自 付一定的医疗费用。 2、扣除保险。保险人在就医时先支付一笔固定的费用，其 余费用全部或部分由社会保险机构支付。自付的医疗费用 水平又称起付线。实行扣除保险的办法可以减少处理大量 的小额制度手续和管理成本。 3、共付保险。要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同 时，本人也要支付一定比例的费用。其优点是在降低医疗 服务价格的同时，仍能促使病人去寻求较便宜的医疗服务。 4、限额保险。指保险机构设立最高支付限额，超出这一限 额的医疗费用由病人自己负担。这个最高支付限额又称作 社会保险的“封顶线”。
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医疗社会保险费的管理方式
社会保险费的管理模式按医疗保险费筹集 方式来划分，主要包括国家医疗保险、医 疗社会保险、社区合作医疗保险、储蓄医 疗保险和商业医疗保险等。
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第二节 我国城镇医疗保险制度
我国医疗保障制度发展历程 我国城镇职工基本医疗保险制度
2012-7-8
医疗社会保险的筹资方式
2012-7-8
医疗社会保险的筹资方式
保险费的缴纳有多种方式：固定保险费金额；按工 资的一定比例；按个人收入（包括工资外收入）的 百分比缴纳；按一定的地理区域缴纳。 通常采用的是与工资挂钩，即工薪税的方式。 医疗保险缴费率（CR）计算公式：
支 付 待 遇 +管 理 费 +必 要 节 余 储 备 金 被保险人工资总额
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（四）监管机制缺乏统一、规范、高效的模式,而 且社会化程度不高。 为了使农民对新型农村合作医疗的了解,关心自己 的权利和利益,我们应该成立有农民参加的监督小 组,加强对新型农村合作医疗运作过程的监督,并 且保证实施的公开化和透明化,定期公告相关信息。 还应该让农民代表在选择定点医院、定点药店的 过程中发挥一定的作用。有条件的地方可以鼓励 各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村 合作医疗制度的运作过程,这样可以节约运行成本 并且提高运作的效率,调动民众参与新型农村合作 医疗的建设。
论述题 试论述我国新型农村合作医疗中存在的 问题及其完善措施。
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第五章
医疗社会保险
2006年4月
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本章内容
第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇职工医疗保险制度 第三节 我国农村新型合作医疗
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第一节
医疗社会保险概述
一、医疗社会保险的定义及特征 二、医疗社会保险的筹资机制 三、医疗社会保险的支付方式
2012-7-8
2012-7-8
案例讨论
则该职工医疗费用支付办法如下： 自付：乙类药品的费用为，3000×20％＝600元；非《基本 医疗保险药品目录》药品费用，1000元。 甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2400元 与其他医药费用一并共28400元中，起付标准以下部分 （ 800元）由个人自付或个人帐户支付，起付标准以上费用 为27600元，统筹基金按比例支付。 个人负担10％，27600×10％＝2760元 统筹基金支付90%：27600×90％＝24840元。 根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中， 自付总额为：1000+600+800+2760=5160元， 统筹基金支付额为：24840元。
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第三章 我国农村合作医疗制度
新型农村合作医疗的基本内容 存在的主要问题
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新型农村合作医疗的基本内容
新型农村合作医疗是一种由政府组织引导， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”， 即政府力图通过对合作医疗制度的重建， 把原有的社区医疗制度改变为国家农村医 疗起付标准为800元，最高支付 限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人 负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20 ％。现在假定该市某一职工一次住院发生医 疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000 元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙 类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险 药品目录》内的药品费用 职工个人需自付多少？统筹基金支付多少？
CR=
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三、医疗社会保险的支付方式
支付的地位和作用 支付方式 医疗保险费用分担方式
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支付的地位和作用
医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构 作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服 务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所 消耗的经济资源进行补偿。 地位和作用 是联系被保险人和医疗服务提供者之间关系的经 济纽带。 是医疗费用控制的阀门
2012-7-8
复习思考题
名词解释 医疗社会保险 新型农村合作医疗 简答题 1、简要概述医疗社会保险的筹资方式、费用分 担方式。 2、医疗社会保险的管理方式主要有哪几种？ 3、 简要陈述我国社会医疗保险的基本内容。 4、简要概述我国社会医疗保险存在的问题及其 改革思路。
2012-7-8
（五）缺乏立法保障 目前新型农村合作医疗建设的依据只是国务院发布 的“决定”等文件、部委的规范性法律文件和各 地方制定的实施方案等,层次不高,权威性不够。
2012-7-8
（六）)新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度 的衔接问题。
2012-7-8
完善措施
1、建立特殊群体缴费机制，达到“广覆盖”的要 求 2、控制逆向选择，抑制道德风险和供方诱导需求 3、化治理机制，建立医疗诚信体系，加快立法进 程 4、实现农村合作医疗与医疗救助及商业保险的有 效结合。
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（二）地方政府配套资金问题 新型农村合作医疗建立之初,中央政府、地方政府 或基层政权机构以及投保农民个人各按资金需要 的1 /3筹措农民合作医疗保险资金,现中央和地方 财政增加了对新型农村合作医疗的投入。
2012-7-8
（三）新型农村合作医疗制度中存在的道 德风险和逆向选择问题。
覆盖范围：城镇所有用人单位及其职工，都要参
加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经 济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险， 由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 缴费办法 ： 基本医疗保险费由用人单位和职工 共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额 的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调 整。
2012-7-8
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
费用支付：个人账户主要支付小额和门诊医
疗费用；统筹基金主要支付大额和住院医疗 费用。 各地根据实际情况和基金的承受能力确定统 筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标 准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左 右，最高支付限额原则上控制在当地职工年 平均工资的4倍左右。
2012-7-8
存在的制度缺陷
（一）特殊群体参保问题 这里所指的“特殊群体”是指在一般情况下 完全能够承担参保费用,有很强的参保意愿和 需要,但由于现阶段新型农村合作医疗制度的 缺陷,他们或不能够及时参加新型农村合作医 疗,或不能平等的享受新型农村合作的待遇。 这个“特殊群体”包括以下的三部分。