股骨转子间骨折的手术治疗

股骨转子间骨折的手术治疗

作者：吴学元马巍任国文王振汉

【摘要】目的探讨股骨转子间骨折的手术治疗方法。方法分别应用动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端髓内钉及人工假体置换术治疗各型股骨转子间骨折74 例，观察术后髋关节功能恢复程度。结果74 例随访时间1～6年，根据术后X线片和功能恢复程度评价，优良率90.5％。结论根据股骨转子间骨折的类型、骨折粉碎程度、骨质疏松严重程度及年龄等方面综合分析来选择不同手术方法，可提高手术的成功率、尽早恢复患者髋关节功能。

【关键词】股骨转子间骨折动力髁螺钉股骨近端髓内钉人工假体置换

近年来，随着人均寿命的延长和社会活动的增加，老年人股骨转子间骨折发生率不断提高。对此，以往常采用非手术治疗，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多学者主张手术治疗。该类型骨折手术方法较多，而不同的骨折类型、骨质疏松程度及患者的耐受情况等主客观因素决定了手术方式的选择。我科自2002年6月至2007年4月应用不同的手术方法治疗74 例股骨转子间骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组74 例，男46 例，女28 例；左侧41 例，右侧33 例；年龄36～94 岁，平均68.6 岁。致伤原因：摔伤31 例，车祸伤25 例，坠落伤11 例，其他原因损伤7 例。骨折按AO/ASIF

分类，A1型14 例，A2型53 例，A3型7 例；按改良Evans分型，Ⅰ型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型25 例，逆转子间骨折7 例。受伤至手术时间为1～7 d，采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)固定33 例，动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)12 例，股骨近端髓内钉(proximal femoral inter locking nail，PFN)13 例，人工股骨头置换16 例。

1.2 治疗方法术前对稳定骨折采取下肢外展位皮牵引，不稳定骨折则行股骨髁上伴/不伴股骨转子下骨牵引。入院时有明确的内科合并症(主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺气肿、脑血管疾病等)的老年患者，术前请相关科室会诊，排除手术禁忌证。

DHS内固定手术采取患侧股骨近段外侧皮肤，骨折复位后用3枚克氏针固定骨折端，用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，沿导针方向植入拉力螺钉；连接套筒钢板，拧入皮质骨螺钉。

DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转子顶尖下方2～3 cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。

PFN内固定：透视下骨折复位满意后在大转子顶端向头侧作约5 cm纵行切口，在大转子顶点偏内缘插入一导针，以空心钻顺导针扩髓后，将装配好的PFN主钉顺入点插进股骨远端髓腔内，透视确定主钉进针深度，位置满意后，沿股骨颈前方平行股骨颈置入1枚克氏针确定前倾角，然后向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针，透

视下确认位置满意后，先拧入承重螺钉，再拧入防旋螺钉，锁定远端锁钉。

人工股骨头置换采取髋关节后外侧入路，先取出股骨头颈，扩髓后将假体试模置入髓腔，整复大小粗隆和前后壁骨折块，用钢丝捆扎固定。若股骨矩粉碎或缺损，取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩，行标准骨水泥型人工假体操作技术。

1.3 围手术期处理患者麻醉后即用抗生素，至术后 3 d。术后下肢皮牵引或穿“丁”字鞋制动。常规放置引流管24～48 h。5～7 d 在床上主动伸屈膝及髋关节，7 d后用下肢CPM行关节功能锻炼，稳定性骨折病人2～3周即可扶拐下地活动，3个月左右完全负重，不稳定性骨折病人离床时间延长至1个月，4个月后完全负重。

2 结果

全部病例均安全度过手术期，有 2 例出现皮下脂肪液化。无其他严重并发症出现。74 例患者全部得到随访，时间1～6年，平均3.6年。随访期内内固定物无松动、断裂，螺丝无拔出，假体无松动、下沉等。根据术后X线片和功能恢复程度评价，优：髋关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组52 例；良：髋关节活动度达到80％以上，轻微疼痛，不影响正常生活，本组15 例；中：髋关节活动受限，中度疼痛，生活部分受影响，本组7 例；差：髋关节活动严重受限，完全丧失生活能力，本组无差者；总优良率90.5％。 3 讨论

股骨转子间骨折多发生于高龄患者，中青年人股骨转子间骨折发

生的机会较老年人相对少，一旦发生则暴力较大，局部损伤严重，造成粉碎性骨折概率大。坚强内固定和病人早期活动被认为是转子间骨折标准的治疗方法。股骨转子间骨折的手术治疗方法较多，主要分为以下几类：滑动加压髋螺钉内固定系统如DHS及DCS等；髓内固定系统，如PFN、Ender针、Gamma钉等；人工关节置换术；外固定支架系统、多枚斯氏针及其他。采取何种固定方式需综合考虑患者的全身情况、骨骼的质量、骨折的类型、内固定器材的特点，以及术者的熟练程度等。

3.1 DHS内固定系统 DHS通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板，使股骨头颈段与骨干固定为一体，能有效防止髋内翻，并使转子间骨折有一个可靠的支架。螺钉在股骨头内固定作用强，套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重压力可直接传导至骨，而非内固定物；当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的一种可靠有效的方法，为治疗A1型骨折的金标准［1］。对青壮年、骨质好、损伤暴力大、骨折块较大的复合型骨折，采用DHS结合AO骨折块间拉力螺钉，可获得稳定的复位和牢固固定。但DHS不能用于A3型逆转子间骨折或伴有后内侧骨质缺损、复位困难者［2］。另外，大转子外侧皮质的进钉点粉碎也不宜应用。本组采用动力髋螺钉固定所有14 例A1型，12 例A2.1型，5 例A2.2型及2 例A2.3型中青年转子间骨折，均获得良好效果。

DHS髋螺钉正侧位X线透视下均位于股骨头颈的正中央［3］，因