股骨转子间骨折手术方法

DCS
优点
因 DCS 角度设计为 95°， 固定在大粗隆的下半， 减 少了螺钉的切割股骨头的并发症。对于Ⅲ型和Ⅳ型粗 隆间骨折，因涉及后内侧粉碎骨折，易发生髋内翻和 股骨头后倾， 使内固定失去稳定作用。在处理这些类 型骨折时， DCS 较 DHS 有明显的优越性， 通过 DCS 钢板上面的两孔拉力螺钉， 较容易复位及固定后内侧 的骨折块， 使内固定强度提高。部分学者认为对股骨 近端内侧有缺损的Ⅲ型和Ⅳ型骨折，小粗隆明显移位 者，应该应用DCS予复位后用拉力螺丝钉内固定，这 样可明显增加端稳定性， 使机体功能恢复良好，便于 患者早期负重动能断裂。
最特殊的部件在于近端锁钉前端带有螺旋刀片， 其长 度为 80~ 120mm。当打入 PFNA 螺旋刀片时，螺钉周 围的骨质不是被祛除而是被螺旋刀片压实，
FPFNA优点
由于FPFNA 系统的生物力学特性符合生物负重力线， 可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨 距区压应力减少，并且力臂内移，明显降低钉棒结合 处的张应力和压应力，应力遮挡小，有利于骨折愈合。
二、髓内固定
1亚太型股骨近端髓内钉（Asian Intramedullary Hip Screw ， SmithNephew，简称亚洲钉）
2 PFN-A（proximal femur nailantirotation，AO）
亚太型股骨近端髓内钉
亚洲钉（Asia IMHS）是针对股骨近端骨折的一种髓内 型固定设计。主钉近端直径 16。25 mm，拉力螺钉直 径 11。0mm，主钉近端外翻4°，便于由大转子尖端入 钉，椭圆孔的设计可提供远端锁钉的动态或静态固定， 术中可灵活地选择性使用。股骨头内只需拧入一枚直 径11。0mm的拉力螺钉，简化操作，缩短手术时间的同 时减少了患者及术者暴露于放射线的次数；由于滑动 套管的存在，使得拉力钉的力学传导呈逐步递减分散 趋势，并且可以使用加压螺钉与套管之间的相对作用 而使得骨折端在术中获得加压。
3 LISS钢板（Less Invasive Stablisation System）
LISS 钢板作为一项新的内固定技术目前 广泛应用于复杂股骨远端骨折和胫骨近 端骨折，其是治疗复杂股骨远端和胫骨 近端骨折一种非常有效的内固定方式。
产生背景
老年人的股骨粗隆间骨折往往骨质疏松严重， 股骨矩受损，以不稳定骨折多见。DHS或DCS 固定可以维持角稳定性，但其不仅要求加压钉 入点皮质完整，且其抗旋转能力差，即使可以 通过加用1枚长拉力螺钉平行打入纠正这一不 足。但加压钉对于本来就疏松的骨外侧皮质的 破坏极大，解剖型钢板操作简单，骨折复位良 好，但螺钉和螺孔之间有微动，而且螺钉之间 负荷不均，压力负荷下容易出现松动、 钢板断
Ⅳ型或AO分型A2-3、A3-3型粗隆间骨折； 有明显骨质疏松症，估计固定难以有效或持久者； 伤前髋、膝关节无明显活动受限者；
合并其他老年内科病不宜长期卧床者，伴发病基本得 以控制或不妨碍手术。
对于股骨转子间骨折内固定失败的老年患者，全髋关 节置换术是有效地挽救性治疗方法。
人工关节置换与内固定方式的疗 效比较
PFNA缺点
但PFN 不能对骨折端进行加压及颈干角 固定为130°，缺乏选择性，对骨质疏松 明显、髓腔较宽大病例，易发生远端股 骨干骨折。钉尖部易于形成应力集中， 有导致应力骨折之虞。
三、外固定架固定
外固定架固定具有以下优点:①创伤小:不需手术切开， 失血少，对骨折局部血运几乎无破坏； ②固定可靠， 外固定支架稳定可靠， 符合生物力学要求；③ 手术时 间短；④ 早期活动，术后即可行股四头肌收缩功能锻 炼，可早期坐起行床上功能锻炼，减少卧床而引起的 肺部感染、下肢血栓等并发症；⑤ 骨折愈合后拆除外 固定架简单， 不需二次手术。
PFNA 的组成及特点：
PFNA 髓内钉近端直径为 17 mm，近端 6 °外翻弧度， 与股骨近端的解剖形态相符合， 股骨远端不需扩髓便 可插入。远端锁钉与主钉远端距离较长， 远端设计成 屈曲减压凹槽，减少了应力集中，降低了股骨骨折的 发生率。远端锁定可行静态( 斜形)或动态交锁。
PFNA 系统有多个不同直径的主钉可供选择， 可以避 免扩髓。标准的髓内钉长度为 240 mm， 最小为 170 mm， 较短长度为 200 mm。加长型的PFNA 长度为 300、 340、 380、 420 mm， 对于转子下骨折及合并 股骨中上段骨折患者可选择不同长度的 PFNA 主钉。
髓内髋螺钉（IMHS 亚洲钉）很好的结合了拉力螺钉和 髓内固定技术，尤其在术中可以适当加压，减少了尾 端的退出和术后局部疼痛的发生率。另外，亚洲钉设 计有一套筒，对拉力螺钉的钉长有一定的容错性，可 以使得长度达到最佳，在治疗老年股骨粗隆间骨折， 具有一定优势
缺点
但在应用中发现，某些患者尤其是身材 矮小的中老年妇女，她们的股骨颈较短、 较细，在打入两枚较粗螺钉时需不断调 整钉子位置，很有可能造成最初的复位 丢失，同时，对于骨质疏松的患者，Ｐ ＦＮ螺钉的把持力不甚满意，
骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段假体不稳 定者可选用加长柄假体增加稳定性
由于转子间骨折较股骨颈骨折位置低，长柄人工股骨 头假体既能保持股骨的长度，避免患肢缩短，又能使 插入股骨髓腔的股骨柄长度足够，以便保持假体的稳 定性。
骨水泥与非骨水泥的选择
由于人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折 不涉及骨折愈合，通过假体植入，骨水泥黏着 可以获得骨折的早期稳定以及假体的初始即刻 稳定，从而恢复髋关节的功能，术后可早期下 床功能锻炼
PFNA 采用了螺旋刀片锁定技术，未锁定的螺旋刀片 敲入时自旋进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有 宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的 骨质填压以及理想的锚合力，更适合于骨质疏松和不 稳定型转子间骨折的患者，同时可以防止患者髋内翻。
锁定钉有加压，使刀片不能旋转，与骨质锚合紧密， 使主钉不易退出。
DHS原理
加于股骨头上的载荷可分解为促使骨折段内翻 和沿螺钉轴线下压的 2 个分力， 钉板的特殊连 接方式可有充分的抵抗内翻分力，而保留使骨 折线加压的轴向分力， 从而保持骨折部的稳定 性。DHS 的内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板 将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强， 同时充 许骨折端间嵌压和恢复内侧的内稳定性，并发 症少， 曾被认为是治疗稳定型粗隆间骨折“金 标准”。
Байду номын сангаас
半髋与全髋关节假体的选择
至今仍无比较应用双极股骨头与全髋关 节置换治疗转子间骨折的报道
合并有髋关节炎的患者应用全髋关节置 换术
加长柄与普通柄假体的选择
普通长度的假体柄对股骨转子间骨折稳定性较差，长 柄假体可有效增加假体柄与髓腔的界面长度和接触面 积，增强假体柄的稳定性，预防术后假体松动
只要将股骨大、小粗隆重新复位固定，股骨距重建， 选用普通的人工股骨柄即可，没有必要特制加长
股骨转子间骨折手术治疗
分型
复好位---手术成功了一般！
股骨转子间骨折手术治疗的方式 繁多，
髓内固定 髓外固定 外固定支架
1 动力髋螺钉（DHS：Dynamic hip screw）
DHS 是专门为股骨粗隆间骨折设计的内 固定装置，贯穿骨折段的螺钉与安放在 股骨上段外侧的钢板借套筒相连
DHS缺点
DHS的相对禁忌症是大转子外侧皮质的进钉点 粉碎或大转子处呈冠状面骨折者不可用 DHS。 DHS的劣势：① 结构上无有效的抗旋转作用， 它不能有效地防止骨折段旋转移位；；② 骨质 疏松者， 特别是股骨距的完整性遭到破坏时， 易发生螺丝钉从骨质中切割而出，导致内植物 失效。
目前，较为公认的建议是稳定得股骨粗隆间骨 折使用DHS。
裂以及骨折再移位和螺钉的拔出，不宜早期功 能锻炼 。
优点
LISS恰好解决了以上内固定物本身所固有的局限性， 5mm粗螺钉和宽大的钢板构成的锁定装置使其对骨折 端达到牢固的一体式固定，起到一个稳定支架的作用， 不仅能维持颈干角，防止髋内翻，而且避免了螺钉的 拔出、 断钉和钢板断裂。
LISS主要优点是：1. 股骨 LISS接骨板从生物力学和解 剖结构上能满足股骨近端骨折内固定要求。2. LISS接 骨板依靠骨、 板间的相互锁定以达到稳定的目的， 避 免了钢板对骨膜的压迫，保护骨膜血供， 骨折愈合的 生物环境好。 骨、 钢板之间相互锁定，可防止成角并 增加螺钉内固定的稳定性与抗拔力。 3.钢板不需要和 骨干完全塑形，可行经皮微创钢板固定。
PFNA 选折进针点位于大转子，手术操作简便，对臀 部外展肌群损伤小，PFNA 不用暴露骨折端，手术切 口小，手术时间较短，出血小
PFNA优点
PFNA 与传统得股骨近端髓内钉（PFN）相比较，优点 如下：① PFNA 近端锁钉只需钻入 1 枚，而 PFN 需钻 入近端拉力螺钉和防旋螺钉， PFNA 透视时间及次数 明显减少， 同时由于操作简单， 手术时间相应缩短， 术中出血也减少。② PFNA 的螺旋刀片锤入骨质疏松 患者的股骨颈内， 可以很好地填压骨质， 从而获得很 好的锚合力，和螺钉系统相比， 移除骨质较少， 能抵 抗旋转及轴向作用力。而 PFN 在拧入螺钉时， 螺纹很 容易被损坏， 因此螺钉与骨质的锚合力也较差。③ 对 于股骨颈较小的患者，PFN 近端的 2 枚锁钉的设计使 得其使用受到一定程度得限制。
依据患者的骨质情况选择假体类型，骨 质条件好的患者，可选用生物型假体， 而骨质疏松的患者，宜选用骨水泥型假 体。
结论
稳定得股骨粗隆间骨折使用DHS。技术要求低，费用 低，适合初学者
PFNA 与DHS 比较，PFNA 具有设计更合理，应用更 广泛，操作更简便，手术时间更小，患者出血量明显 减少，创伤小等特点。更符合微创原则。是治疗转子 间骨折的理想方法，是值得临床广泛推广的。
外固定架治疗在一定程度上更适合全身情况差的高龄 患者。外固定架在实际应用中应注意的问题：力求良 好的复位， 虽然高龄患者对骨折复位的要求不是特别 高，但骨折的复位效果，特别是小转子的复位情况是 术后骨折是否稳定的关键。
人工髋关节置换治疗老年不稳定 性股骨转子间骨折适应证
年龄＞75岁； 为粉碎性和移位明显的不稳定粗隆间骨折，属EvansⅢ、
只要能达到手术简单有效，患者能最大限度早期下地 负重活动的目的，最简单的手术方式就是最有效的治 疗手段。人工股骨头置换，手术简单，能使老年股骨 转子间粉碎性骨折患者早期活动及下床负重，尽快达 到生活自理，避免长期卧床引起的并发症。
人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后 负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中 出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为 PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并 症较多患者，在术后功能恢复方面PFN并没有 优势。
但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床 活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的 治疗。
2 动力髁螺钉（DCS ：Dynamic condyle screw）
DCS 是具有加压与滑动双重功能，可使 骨折沿滑动的拉力螺丝钉滑动而对骨折 端产生加压， 促使骨折端有应力刺激而 加快骨折愈合。 DCS 置于股骨上端外侧， 起到张力带作用，器械简单， 操作方便， 且不暴露骨折端， 保护了骨折的血运， 切口创伤小， 出血少，符合生物固定的 原则。