股骨转子间骨折手术的治疗进展

股骨转子间骨折手术的治疗进展【关键词】股骨颈骨折;外科手术;骨折固定术

随着社会老龄化趋势，老年人股骨转子间骨折的发生率逐年增加，因此股骨转子间骨折越来越受到骨科医师的关注。因老年人均有程度不同的骨质疏松，因此轻微的暴力即可导致股骨转子间骨折，老年患者手术耐受能力较年轻人差，既往多采用保守牵引治疗，近几年来由于内固定材料的不断进展及生物力学研究的深入，股骨转子间骨折的相关治疗方法种类越来越多，目前比较认可的是按照骨折的分类决定治疗方式。股骨转子间骨折根据AO分型属于31-A型[1]。根据骨折情况分为31-A1.1～31-A3.3型[2]，根据AO分类的不同在治疗方法上有所差异，现综述如下：

1保守治疗

采用胫骨结节及股骨髁上骨牵引，对于转子间及股骨颈基底部骨折来说是一种简单、有效的传统治疗方法，适用于拒绝手术及内科情况不允许手术者，其缺点主要为：卧床时间过长，护理不便，常并发压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及结石、下肢深静脉血栓等，这些并发症是导致老年股骨近端骨折患者死亡的主要原因。同时保守治疗无法精确地维持骨折固定，常发生肢体短缩、髋内翻畸形，甚至骨折不愈合、股骨头坏死。在20世纪60年代，Horowitz报道转子骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%[3]。随着手术技术及内固定器材的进展，越来越多的学者倾向于手术治疗。目前转子间骨折的非手术治疗基本

已放弃使用。

2手术治疗

随着AO学派的兴起及内固定材料的不断进步，手术治疗逐渐成为股骨粗隆间骨折的首选治疗手段，转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定，必须考虑几个因素：①骨骼质量;②骨折块几何形状;③复位情况;④内固定的设计;⑤内固定的植入位置[4]。手术方式大致分为三类：①闭合微创固定;②手术开放固定;③人工关节置换。

2.1外固定支架单边外固定支架是一种微创手术方式，具有手术方式简单、创伤小、手术时间短的优点，适用于内科情况差，不能耐受麻醉及手术打击者，对于此类患者来说，由于合并严重内科疾病，身体条件差，无法耐受开放手术及麻醉造成的打击，而如果采用保守牵引治疗，由于疗程漫长，常出现压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等长期卧床造成的并发症，在这种情况下，保证患者生存、减少并发症成为治疗的首要目标，因此AO单边组合式外固定支架成为首选治疗方式。手术当中应注意的是固定股骨头颈部的两根固定钉应尽量靠近股骨距[5]。外固定架优点：手术方式简单、创伤小，手术时间短，固定简单可靠，局部麻醉即可完成手术。外固定架缺点：固定股骨头颈部两根固定钉对骨折端无加压及相对滑动作用，作用力

臂长，稳定性较差，受力后有切割股骨头进入关节的风险，存在髋内翻畸形的可能。固定钉经皮肤及肌肉固定于骨上，对髋关节活动有一定的影响。固定钉存在松动、退出及钉道感染的可能，外固定架携带不便，对日常生活也有一定的影响[6]。

2.2空心加压螺钉以三枚空心钛合金加压钛钉微创固定股骨粗隆间骨折是近几年来出现的一种微创手术方法。以三枚空心钉呈品字型通过股骨外侧骨皮质、股骨距及压力骨小梁固定，具有抗压力、抗弯、抗旋转能力强的优点[7]。由于空心钉为松质骨螺钉，对骨折断端具有加压作用，克服了既往多枚斯氏针易退钉的缺点。同时钛钉具有组织相容性好，耐腐蚀，有抗磁性不影响术后MRI、CT检查的优点。由于空心加压螺钉内固定的稳定性依赖于股骨外侧骨皮质、小转子及股骨距的完整性，抗剪力较弱，仅适用于31-A1.1及31-A1.2骨折，同时对内科情况差及骨质疏松较严重者慎用。

2.3动力髋螺钉(DHS)滑动加压髋螺钉(Richard钉)由波兰人Emst Pohl设计，1964年美国Callwson首先报道应用于临床，AO/ASIF 加以改进后称为DHS。DHS的最佳角度一直存在争议，理论上讲，DHS 角度为150°时最好，因为此时拉力螺钉与股骨颈压力骨小梁平行，降低了内植物因折弯而断裂的概率。但临床上135°与150°加压滑动螺钉在加压能力方面并未发现有明显区别，而150°拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，同时会造成螺钉切割股骨头脱出的概率增加。权日[8]等认为135°DHS是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物。髋拉力螺钉进入股

骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力的重要因素。有学者[3]提出了尖顶距(TAD)的概念，即在正、侧位X片上，分别测量自股骨头到拉力螺钉尖端之间的距离，矫正放大率后，两数值之和。在对198例患者随访中他们发现当TAD<25mm时，无一例因拉力螺钉切割穿出而失败。DHS坚强内固定应满足：①股骨外侧骨皮质的完整性;②完整的的股骨距;③有完整的股骨颈后内侧皮质骨。因此DHS适用于31-A1.1～31-A2.1及部分31-A2.2型骨折，对于大部分31-A2.2及A3型骨折来说，由于极其不稳定，DHS固定力臂长、抗旋转能力弱易产生折断、松动等并发症，故不宜选用;对于严重骨质疏松患者来说，由于存在一定的滑动螺钉切出率，应谨慎选用。近年来，有应用DHS组合TSP的报道[9]，TSP可阻止粉碎的大转子滑移，通过DHS加压螺钉、TSP钢板及螺钉构成稳定的三角结构，防止了骨折块的旋转、滑移等，可适用于31-A2.2及31-A2.3型骨折，DHS组合转子间稳定钢板(TSP)的临床效果目前尚缺乏长期随访报道。

2.4股骨近端解剖型及锁定钢板股骨近端解剖钢板是根据股骨近端干骺端解剖形态设计的，钢板近端勺型设计具有对大转子良好的包容效果，适用于转子间粉碎性骨折，螺钉放置的角度可根据骨折块灵活调整，适用于31-A2.1～31-A2.3型骨折，但抗弯强度较DHS 差，术后髋内翻的发生率较高。钢板固定的稳定有赖于：①小转子及股骨颈后内侧的支持结构;②螺钉与骨皮质之间的把持力(把持力与骨量呈线性正相关)。因此对31-A2.2及31-A2.3型骨折来说，患者多为高龄老年人，折块粉碎严重，骨质疏松，固定的失败率较高，主要为