股骨转子间骨折手术的治疗进展
临床综述股骨转子下骨折诊疗进展(ppt)
手术技巧
1、体位： 仰卧位和侧卧位是股骨转子下骨折最常用的手术体位。侧卧位可充 分分离进针点处软组织，彻底暴露进针点，但在术中应注意避免发生内 翻畸形。
2、进针点： （1）经转子打入髓内钉较梨状窝进针手术时间短、透视时间短、手术 切口小以及发生异位骨化几率低。但应该注意经转子打入髓内钉有可能使 完整的股骨近端骨块发生骨折或者成角畸形。Ricci 博士等通过进针时把 髓内钉旋转 90°使前弓顶端向内，穿过骨折部位后再往回旋转 90°，这 样可以避免术中发生医源性骨折。
内蒙古医科大学第二附属医院
内固定物的进展
3、从20 世纪 80 年代到现在所使用的头颈型髓内钉是基于 Zickel 髓内钉设计的。然而，不可避免的是，由于 Zickel 髓内钉的 设计、进针点以及使用的器材等，术后仍然会出现一系列的并发症， 包括骨折块移位和内固定失效。
4 、 95° 动 力 髁 螺 钉 和 角 度
1、由于转子下区域所承受的负荷较大及其解剖结构特点，决定 了转子下骨折复位较困难。另外股骨转子下区域含有皮质骨， 而转子间骨折干骺端的血供丰富，导致转子下骨折愈合时间要 比转子间骨折长。
2、股骨转子下骨折的骨折线介于股骨干骨折和转子间骨折的骨 折线之间，因此适用于这两者内固定物并不能完全有效地固定股 骨转子下骨折。而且，当后内侧骨折块粉碎时，内固定物的应力 就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和再次手术的 风险。
临床综述股骨转子 下骨折诊疗进展 (ppt)
内蒙古医学院第二附属医院小儿骨科
（优选）临床综述股骨转子下骨折诊疗进展
股骨转子下骨折概述
股骨转子下骨折的治疗难度较大，到目前为止还没有一 种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下 骨折。虽然内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地 改良，但是并没有明显减少其术后骨折畸形愈合、不愈 合和内固定失败等并发症的发生。
股骨转子间骨折治疗的进展
股骨转子间骨折治疗的进展随着高龄人口增多，股骨转子间骨折(pertrochanteric femoral fracture，pff)病例开始增加，对患者的社会经济地位造成很大影响，老年股骨转子间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，近年来，随着治疗技术的进展及对生活质量要求的提高，早期内固定治疗成为一种趋势，非手术治疗已很少应用[1~2]。
目前对pff患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。
pff 手术方式有很多种，下文对股骨转子间骨折手术治疗进展进行简述。
1 多针(钉)固定早期内固定材料选择不多，pff患者多采用透视下闭合复位骨折或有限切开，用3~4根斯氏针、螺纹钉或改良型的折断钉、双头加压螺钉等进行固定。
目前多根针(钉)已很少用于pff患者。
2 钉板系统滑动加压螺钉加侧方钢板系统，包括鹅头钉(richards)、动力髋螺钉(dhs)和动力髁螺钉(dcs)。
jacobs[3]等证实dhs具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的颈干角，利于骨折愈合。
但随着其广泛使用，缺点也暴露出来：可导致股骨颈变短，出现肢体短缩畸形及行走障碍；在严重粉碎或骨质疏松者，过度加压可使钉头穿出股骨头；无有效抗旋转作用；对于内侧皮质骨缺损患者，内植物承受的内翻应力增大，出现疲劳断裂、髋内翻的机率增加；滑动加压用于反转子骨折时可导致骨折端分离、骨折不愈合[4~5]。
dhs改良出现了medoff钢板(msp)、经皮加压钢板(pccp)、锁定钢板、双钩螺钉、侧方钢板联合髓内针等，但其疗效均有待临床验证[6,7]。
dcs类似悬臂梁系统，符合髋部的生物力学要求。
适用于不稳定骨折，尤其适用于股骨近端的转子下骨折。
3 髓内周定系统髓内固定系统主要有：gamma钉、股骨近端髓内钉(pfn)、pfn-a 等．目前髓内固定已成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[8]。
3.1 gamma钉能将股骨头颈部与股骨干牢固固定，允许骨折部嵌插，增加稳定性，克服了由于大转子骨质粉碎后，局部无支撑点这一力学缺陷。
股骨转子间骨折的临床手术治疗进展
０ 引言
股 骨转 子 问 骨折 多发 于 老年 人 ，随 着 社 会人 口老龄 化 和交通 、建筑 业 的发展 ，其发病率 在逐 年增 高 ［ １ 】 。据 统计资 料表 明 ，患者 的平 均年龄 为 ７ ０岁 】 。股骨 转子部 血运丰 富 ， 修 复能力较 强 ， 对青少 年患者 治疗相 对容易 ， 但对 老年 患者 ， 由于伤前 已存 在 各种 基础 疾患 ， 治 疗有 一定 风 险 ， 保 守治疗 极 易发生髋 内翻和肢体 外旋 、短缩 畸形 ， 同时带 来废 用性骨 质 疏松 和肌 肉萎缩 。长 期 卧床容 易造 成褥 疮 、泌尿 系感染 、 肺 部感染 、关 节挛缩 、深静 脉血栓 形成 等全身 并发 症 ， 病死 率 较高 ， 文 献报道病 死率 为 ４ ． ２ ％ ～３ ４ ． ６ ％【 ３ ］ 。 目前 多主 张手 术 治疗 ，随着 生 物力 学 研究 的不 断深 入 以及 新 材料 的问世 和 改 进 ，其治 疗 方法 也 在 不 断增 加 ， 以及手 术 治疗 病 例 数 的增 多 ，不同 内固定治疗 方法 的优缺点 也界最新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ４年第 １ ４卷第 ２ ５期
股骨转子 间骨折的临床 手术治疗进展 ・ 临床研究 ・
（ 山东省寿光市人 民医院 ，山东 寿光 ２ ６ ２ ７ ０ ０）
胡明涛 ，夏连科
摘 要 ：股骨转子 间骨折是 临床上 最常见的骨折之 一，保 守治疗极 易发 生髋 内翻和肢体 外旋、短缩畸形 ， 同时带来废 用 性骨质疏松和肌 肉萎 缩 ，长期卧床容 易造成褥疮 、泌尿 系感染 、肺部感 染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全 身并发症 且治疗时 间较 长 ，患者死亡率很 高，目前 多主张手术治疗。本文从理 论基 础 （ 病 因、发病机制 、分类 ） 和Ｉ 临床 实践 ｆ 临 床 表现和诊 断、治疗 ） 等方 面介 绍 了近几年来 国 内外治疗股骨转 子间骨折的研 究现状 。股 骨转子 间骨折 的手 术治疗仍 然应 该 围绕着微创这个理念去发展 ， 目前 的生物力学研 究只是对骨骼进行研 究 ， 没有考虑骨骼肌及血管 、神经的 问题 ． 现代 生物 力学具有精 确客观 、灵敏有效 、简单 快速 的优 点 ，随着生物力 学研 究的不断深入 ，以及新型 固定材料 的 问世
股骨转子间骨折的治疗新进展
股骨转子间骨折的治疗新进展股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。
其好发于伴有骨质疏松的老年高龄患者，患者平均年龄70岁，容易出现各种卧床并发症，尤其是高龄患者，长期卧床病死率达15～20%[1]，骨折发生率占全身骨折的3%～4%[2]，占髋部骨折的45%，其中35%～40%属于不稳定骨折，易引起髋内翻及死亡[3]。
尽管股骨粗隆部血运丰富，极少不愈合，但骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的破坏，治疗不当易产生髋内翻畸形。
随着近年来生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的手术治疗技术已逐渐成熟，现将治疗方法综述如下。
1 非手术治疗对于长期卧床肢体无法活动的病人，患有全身感染疾患的病人，手术切口部位皮肤损伤的病人，严重内科疾患无法耐受手术的病人，非手术治疗较安全。
保守治疗可以归为两类:对于骨折前已无法行走者穿“丁”字鞋或行皮牵引治疗，积极治疗合并症及预防并发症的发生。
对于有希望下地行走的病人，行骨牵引8-12周，由于牵引力量要达到体重的1/7才能对抗髋内翻，因此，皮牵引难以维持，多采取股骨髁上或胫骨结节牵引，力求骨折复位。
定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。
去除牵引后尽快属病人功能练习及部分负重。
骨折愈合满意后可行完全负责，但非手术治疗需卧床牵8～12周。
Horowitz[4]报道，牵引组病死率明显高于内固定组，而且，资料表明，保守治疗髋内翻的发生率达46%[5]，随着医学的发展，近年来，股骨转子间骨折已趋向于手术治疗。
2 手术治疗2.1外固定支架治疗外固定架治疗为半侵入穿针外固定方法。
该方法操作简单不用切开，不损伤骨膜及髓内血运，对局部血供无破坏，有利于骨折愈合。
术后1周即可在床上活动，1～2个月后即可下地负重，避免引起长期卧床所致的相关并发症。
但相对于髓内钉系统、髓外钉板，其力学稳定性差，因此仅适用于严重多发伤、合并严重内科疾病的老年以及难以耐受麻醉和手术创伤的患者[6]。
股骨转子间骨折的治疗进展
骨 质 中 的把 持力 不 足 ， 针 体 一旦 松 动 将不 可 避 免 地
出现骨折 移位 ， 后 续治 疗 困难 ； ② 外 固定 架携 带 于体
中 国现 代 医药 杂 志 ２ ０ １ ４年 ９月 第 １ ６卷 第 ９期 ＭＭＪ Ｃ， Ｓ ｅ ｐ ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ ｌ １ ６ ， Ｎ ｏ ． ９
２ ． １外 固定 外 固定 架 的优 势在 于其 微创 ， 可 以通 过 闭合 复位 给 予 固定 ． 在 复 位 困难 时 可再 行 有 限 切 开
更容 易 接受等 。 此外 ， 对于 部分合 并严 重基 础疾病 和 有 手术禁 忌证 的患 者 只能采用 保守 治疗 。 保 守 治疗 存 在 明显 的缺 陷 ： 住 院时 间 和治 疗 周 期较长 ； 长 期 卧床 导致 肺 部 感染 、 褥疮 、 下肢 深 静 脉
简 便 易行 ， 适 合基 层 医 院开展 ； 不会 对 骨折 处血 运造
治疗 ， 在 伤后 ４ ８ ～ ７ ２ ｈ内接受 手 术 治疗 为宜 。 用 于治 疗股 骨转 子 间骨折 的手 术方 法 和固定 装
手 术方法 和 坚强有 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 的 固定 装 置 已成 为骨科 医生 面
成二次破坏 ， 保 留骨 折 形 成 的血 肿 ， 有 利 于 骨 折 愈
装置 的不 断问世 ， 股 骨转 子 间骨折 手术 也 日趋成 熟 。
手术治 疗 的根本 目的是 使骨 避免 良好 复位 的状 态下 畸形 的发生 、 缩短 卧 床 时 间 、 减 少 相关 并 发 症 ， 使 患
高龄 股 骨 转 子 间骨 折 患 者 的死 亡 率 为 １ ５ ％～ ２ Ｏ ％嘲 。 死 亡 是 股 骨转 子 间 骨折 患者 面临 的最 大 风 险【 ４ 】 。 因
股骨转子间骨折手术的治疗进展
文章 编 号 ：１ ０ —５ １ （ ０ ０ ０ ０ １ ８ ７ ２ １ ） ５—０ ７ ７ ７—０ ３
年 增 加 ， 此 股 骨 转 子 间 骨 折 越 来 越 受 到 骨 科 医 师 的关 注 。因 因 老 年 人 均 有 程度 不 同 的 骨 质 疏 松 ， 此 轻 微 的 暴 力 即 可 导 致 股 因
２ １ ０ ０年 １ ０月
股 骨 转 子 间 骨 折 手 术 的 治 疗 进 展
袁 炜 庆
（ 西 南 宁 市 红 十 字 会 医 院 骨 科 ， 西 南 宁 ５ ０ １ Ｅ—ｍａ ：ｕ ｎ ５ ７ ＠ ｓ ａ ｃｍ） 广 广 ３０２ ｉ ｙ ａ ｗｑ ８ ６ ｉ ．ｏ ｌ ｎ
关 键 词 ：股 骨 颈 骨 折 ； 科 手 术 ； 折 固定 术 外 骨 中 图分 类 号 ：Ｒ ８ ． ２ ６３４１ 文 献 标 识 码 ：Ａ ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｉ ｎ １ ０ —５ １ ． ０ ０ ０ ． ８ ｏ ： ０ ３ ６ ｄ． ｓ ． ０ １ ８ ７ ２ １ ． ５ ０ ３ ｓ 随 着 社 会 老 龄 化 趋 势 ， 年 人 股 骨 转 子 间骨 折 的 发生 率 逐 老 ２ ２ 空心 加压 螺 钉 以 三 枚 空 心 钛 合 金 加 压 钛 钉 微创 固定 股 ． 骨 粗 隆 间 骨 折 是 近 几 年 来 出 现 的 一 种 微 创 手 术 方 法 。 以 三 枚
在 争 议 ， 论 上 讲 ， ＨＳ 度 为 １ ０时最 好 ， 为 此 时 拉 力 螺 钉 理 Ｄ 角 ５。 因 与 股 骨 颈 压 力 骨 小 梁 平 行 ， 低 了 内 植 物 因 折 弯 而 断 裂 的 概 降
率 。 但 临 床 上 １ ５ 与 １ ０ 加 压 滑 动 螺 钉 在 加 压 能 力 方 面 并 未 ３ ５。 发 现 有 明 显 区别 ， １０拉 力 螺 钉 植 入 时 其 位 置 容 易 偏 向 股 骨 而 ５。 头 上 方 ， 将 其 准 确 置 于 股 骨 头 中 心 有 一 定 难 度 ， 时 会 造 成 要 同 螺 钉 切 割 股 骨 头 脱 出 的 概 率 增 加 。 权 日＿ 等 认 为 １ ５ Ｄ ８ ｊ ３ 。 ＨＳ是 治 疗 股 骨 转 子 间 骨 折 的 理 想 内 固 定 物 。髋 拉 力 螺 钉 进 入 股 骨 头 的 深 度 是 获 得 对 近 端 骨 折 块 最 大 把 持 力 的 重 要 因 素 。有 学 者 Ｊ 出 了尖 顶 距 （ Ｄ） 概 念 ， 提 ＴＡ 的 即在 正 、 位 Ｘ 片 上 ， 别 测 侧 分 量 自股 骨 头 到 拉 力 螺 钉 尖 端 之 间 的 距 离 ， 正 放 大 率 后 ， 数 矫 两 值 之 和 。 在对 １ ８例患 者 随 访 中 他 们 发 现 当 ＴＡ ９ Ｄ＜ ２ ｍｍ 时 ， ５ 无 一 例 因 拉 力 螺 钉 切 割 穿 出而 失 败 。 Ｄ Ｓ坚 强 内 固 定 应 满 足 ： Ｈ ①股骨外侧骨皮质 的完整 性 ； 完 整 的的 股骨距 ； 有 完整 的 ② ③
股骨转子间骨折手术治疗进展
力髋螺钉 （ Ｈ ） 内 固定装 置 为 Ｇ ｍ ａ钉、 Ｄ Ｓ， ａｍ 股骨近 端髓 内钉 （Ｆ ） Ｐ Ｎ 。本 文对 近年来 的手术治疗方法作以总结 ， 同行做 以供 更好 的选择 ， 提高治愈率 。
符合髋部 的生物力学要求 ； 动力髁 螺钉靠钢 板部置 于股 骨外 侧， 主要分担张应力 ， 且加压螺 钉可沿 钉筒滑 动 ， 可对骨 折断 端进行有效 的动力性加压 ， 治疗逆 转子 间骨折 中有 其独 特的
２ １ ｎｅｓ ． Ｅ ｄｒ针 是 １７ ９０年 Ｅ ｄｒ 等人 首先用 于股骨 转子 间 ｎｅ ｓ
骨折 。具有手术时间短 、 创伤 小、 出血量 少、 能恢 复快等优 功
致， 且为一整体结构 ， 测试有 足够强 度和抗旋转 能力【 。 经 ２ Ｊ
但角度钢板对固定技术要求 高 ， 一是角度不 可调 ； 二是要求一 次性打入成功 ； 三是对小转子劈裂移位 ， １ 第 根螺钉无法 固定
力。不足之处是 当股骨 内侧皮质粉碎 ， 不稳定时 ， 力集 中于 应
级 以上 、 大转子完整 或大转子骨 折不超过 １２的转 子间不稳 ／ 定型（ ｖｎ－ ｍｏ Ｉａ Ⅱｂ型 、 Ｅ ａｓ ｅ ｎＩ 型、 Ｊ Ⅲ型 ） 反转子 间骨折 或伴有 、 转子下骨折 ， 应用 Ｄ Ｓ可取得较好疗效 。 Ｃ
（Ｆ 、 ｕ ｌ ａｌ 重建钉。 目前应用 较多的钉板 结构是动 ＰＮ）Ｒ ￣ｌＴｙ ｒ － ｏ
１４ Ｃ 最早在 ７ 年代 由美 国 Ｎ ｅ 等应用 ， ． Ｄ Ｓ ０ ｅｒ 经过不断改进 和完善 ， Ａ 由 Ｏ学 派首先倡 导用 于股 骨转子 间骨 折。该 固定 由钢板部 、 动力加压拉力螺钉 、 加压锁钉三部分组成 。动力加
股骨转子间骨折的手术治疗进展
折 的稳 定 性 ， 且与骨折复位后移位情况相关 ， 因 此 临 床 较 多应 用 。
Ｍａ等 认 为 ， 对于 合 并 股 骨 外侧 皮 质 损 伤 的股 骨 转 子 间骨 折患 者 ， 不 宜采 用 Ｄ Ｈ Ｓ固定 ， 因为 其 手术 失 败 率 较高 。Ｄ Ｃ Ｓ可 以借 助 长 拉力 螺 钉 使 其 固定 呈 三 角
易感染 ， 适 用于全 身情 况较 差不能耐受手术的 高龄 患者 ； 人 工股 骨头置换 具有手术操 作简单 、 住 院时间短 、 功 能恢复迅速 、 并发 症 少等优点 ， 但 是假体容 易松动 、 变形 ， 可导致再 次骨折 ， 适用 于无 法保 留股 骨矩 的高龄 患者。本 文就股 骨转子间骨折 的手术治疗进
１ 股 骨 转 子 间骨 折 的 分 类
股 骨转 子 问骨 折属 于关 节 囊外 骨 折 ， 主要 分类 方
法有 Ｂ ｏ ｙ ｄ — Ｇ ｒ ｉ ｉｎ分类 、 ｆ Ｅ ｖ ａ ｎ ｓ分类 、 Ａ Ｏ 分类 和 Ｅ ｖ ａ ｎ ｓ
—
Ｊ ｅ ｎ ｓ ｅ ｎ分 类 等 。Ｅ ｖ ａ ｎ ｓ — Ｊ ｅ ｎ ｓ ｅ ｎ分类 主 要 根据 大小 转
疗， 包括 髓外 固定 、 髓 内固定、 外 固定架 固定 、 人 工股骨 头置换 。髓 外固定具有手 术操作 简单 、 术 中出血量小等优点 ， 适用于稳 定性
股骨转子 间骨折 ； 髓 内固定具有 良好的生物力 学优 势 ， 固定 可靠， 但是手术要 求较 高， 操 作较 为复杂 ， 适 用于不稳 定性股骨转 子间 骨折 ； 外 固定架 固定具有 手术时间短 、 无 需全 身麻 醉、 不影响骨折端血供 、 并发 症少等优 点 ， 但是 固定效果不佳 ， 而且针 孔和针 道容
子间 骨折 ， 其 骨 折愈合 优 良率可 以达 到 ９ １ ． １ ％ 。邰鹏
股骨转子下骨折治疗的研究进展
股骨转子下骨折治疗的研究进展股骨转子下骨折是比较常见的骨科疾病，多是由外伤和骨质疏松所致。
正确判断骨折类型是手术顺利实施的前提，借此指导手术治疗。
目前，通常采用保守和手术方式进行治疗。
手术治疗多以髓外固定、髓内固定、人工股骨头置换等为主。
本文根据股骨转子下骨折治疗进展进行了详细的综述。
标签：骨转子下骨折；手术治疗；研究进展股骨转子下骨折是指骨折线在小转子下5 cm 范围内的特殊骨折类型[1]。
股骨转子下骨折与转子间骨折不同，股骨大小转子处有多种肌肉结构附着，当出现骨折状况时，骨折近端由于被肌肉牵拉产生屈曲、畸形、外展。
而骨折远端由于肌肉牵拉发生内收效应，强劲的肌肉拉力使骨折断端产生不稳定性移位。
因此，对于转子下骨折患者，只要具备手术能力，应首选手术治疗[2]。
但对于内固定方式选择尚没有达成一致的观点。
转子下骨折的愈合速度缓慢，并发症严重且数量多，包括内髋内翻、固定失效、骨折迟缓愈合或不愈合等其并发症，发生率高于股骨转子间骨折。
由于股骨转子下骨折特殊性，决定了其治疗方式的复杂和多样性[3]。
针对股骨转子下骨折的治疗方式，成为目前医学界主要探究的难题之一。
1 股骨转子下骨折损伤机制首先，患者年龄分布不同、损伤机制不同，骨折患者年龄段跨越大呈现两级分化趋势。
老年患者多由低速损伤所致，年轻患者多因高能创伤导致，例如滑雪、车祸等。
其次，骨折位于皮质骨位置上，接触面小于粗隆间，髋部外展肌群、髂腰肌、股内收肌群都对该部位产生一定的影响，出现外展、外旋、移位等现象[4]。
第三，股骨转子下区易发生粉碎性骨折。
股骨转子下区域处于髋部生物力学应力最为密集的位置上，承受着整个身体的重力和股骨头造成的偏心负荷屈曲应力，加重了股骨转子区域内侧皮质所承受的压力。
当髋部肌肉处于收缩状态或行走时，髋关节部位承受力就会剧增。
股骨转子下区域应力会使粉碎性骨折患者伤处产生畸形生长或内固定松动情况[5]。
第四，该区域由坚硬皮质骨组成，骨质血液运行不足导致伤处延迟愈合现象，内固定方式临床上成功率较低[6]。
股骨转子间骨折的治疗进展
股骨转子间骨折的治疗进展摘要】转子间骨折是临床上最常见的骨折之一，老年人多发，常为低能量创伤，保守治疗死亡率高，其治疗方式有很多，本研究现将临床常见转子间骨折的治疗方总结如下，以期为转子间骨折的临床治疗方法的选择提供参考。
【关键词】股骨；转子间骨折；治疗【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0006-02The treatment advances of femoral fractures between rotorWang lei. Inner Mongolia Medical University, Inner Mongolia, Hohhot 010059, China; Yun Wenke, Armed Police Corps Hospital in Inner Mongolia, Inner Mongolia, Hohhot 010000, China【Abstract】 Between rotor fracture is one of the most common clinical fractures, the elderly multiple, often for low energy trauma, conservative treatment mortality is high, there are a lot of the treatments. This article summarized the clinical common between the rotor of the treatment of fracture, so as to provide reference for the clinical treatment of fracture between the rotor.【Key words】 The femur; Between the rotor fracture; Treatment转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上所发生的的骨折，是临床上最常见的骨折之一，老年人多发，常为低能量创伤，保守治疗死亡率高，其治疗方式有很多，现将其综述如下：1.保守治疗保守治疗自被发现能用来治疗转子间骨折以来沿用至今，其主要方法为对患肢行牵引治疗，包括皮牵引、穿防旋“丁”字鞋或行股骨髁上、胫骨结节牵引。
股骨转子间骨折的治疗进展
股骨转子间骨折的治疗进展葛迅,陈小虎,吴成玉,汤义民,陶钧(安徽理工大学第一附属医院暨淮南市第一人民医院骨科,安徽淮南232000) 摘要:股骨转子间骨折在老年人群中有着极高的发生率,特别是骨质疏松的老年患者㊂因其致残率和病死率高,故对老年患者的生命健康构成了严重威胁㊂流行病学的趋势表明,转子间骨折的发病率在今后将进一步增加,这也对全球的医疗体系构成严重挑战㊂如何针对不同分型的股骨转子间骨折进行规范化治疗,也是当今骨科医生研究的热门题目㊂及时的手术以及术后早期功能锻炼是降低高死亡率的关键㊂本文就股骨转子间骨折的综合治疗作一阐述㊂关键词:股骨转子间骨折;骨质疏松;动力髋螺钉;股骨近端锁定钢板;股骨近端抗旋髓内钉中图分类号:R683 文献标志码:A 文章编号:2096-305X(2019)04-0109-05Treatment Progress of Intertrochanteric FracturesGe Xun,Chen Xiaohu,Wu Chengyu,Tang Yimin,Tao Jun(Department of Orthopaedics,Huainan First People’s Hospital,the First Affiliated Hospitalof Anhui University of Science and Technology,Huainan232000China)Abstract:There is a high incidence of intertrochanteric fracture in the elderly,especially in elderly patients with osteoporosis. Because of high disability rate and mortality,it poses a serious threat to the life and health of elderly patients.Epidemiological trends indicate that the incidence of intertrochanteric fracture will increase further in the future,which also poses challenges to global health care system.How to standardize the treatment of intertrochanteric fracture of different types is also a hot topic in the research of ortho⁃pedic doctors.Timely operation and early postoperative functional exercise are the key to reduce high mortality rate.In this paper,the comprehensive treatment of intertrochanteric fracture of femur is described.Key words:intertrochanteric frature;osteoporosis;dynamic hip screw;proximal femoral locking plate;proximal femoral nail antirotation 股骨转子间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平区域发生的骨折,属于髋关节囊外骨折,是一种常见的髋部骨折,多见于老年患者,尤其是骨质疏松的老年患者㊂随着全球人口老龄化,股骨转子间的骨折发生率愈来愈高[1],约占髋关节骨折的一半以上[2],临床股骨转子间骨折90%以上的患者年龄超过65岁[3]㊂该类骨折的患者常伴有严重的骨质疏松[4],轻微的外伤作用即可引起转子间骨折,转子间骨折有着较高的致残率及病死率[5]㊂我国渐入老龄化社会,我们骨科医生会即将面对越来越多的转子间骨折,如何掌握手术适应症以及选择适当的植入性内固定材料是我们需要慎重思考的问题㊂1 股骨转子间骨折的分型转子间骨折最著名及悠久的Evans分型[6]见于1949年的文献报道中㊂在Evans分型中可分为稳定性骨折和不稳定性骨折,这个分型主要是依据后内侧壁皮质的完整性和连续性来制定的㊂稳定的转子间骨折其后内侧壁是完整的或是有非常小的移位,不稳定的转子间骨折其后内侧壁是粉碎性的㊂在这个分型中还有一种特殊分型,也就是R型,其骨折线是反斜形的,又称反转子间骨折㊂直到1975年丹麦学者Jensen发布了改良的Evans分型,即Evans-Jensen分型[7]㊂与Evans分型相比,该分型去除了反转子间骨折,将失去后外侧壁及内侧壁支持的骨折类型定义为不稳定骨折㊂Evans-Jensen分型应用更广,为判断骨折复位后的稳定性及骨折发生再次移位的风险提供了较可靠的预测㊂1981年,骨科创伤协会OTA(orthopaedic trauma associ⁃ation)定义了一种新的分型,即AO分型[8]㊂AO分型是比较经典的分型,得到大家的广泛使用和认可㊂依据大转子外侧皮质的连续性,该分型分为3组:第1组包括两部分斜型骨折,骨折线从大转子延伸至内侧皮质,大转子外侧皮质是完整的;第2组包括股骨转子周围多处骨折,大转子外侧皮质是完整的,但后内侧壁是破碎的;第3组外侧壁和内侧壁均是破碎的,其中包括反斜型骨折㊂2018年,股骨转子间骨折的AO分型推出了最新修订版㊂该版本对无法清晰分辨的分型进行了修改,例如原A2901锦州医科大学学报J Jinzhou Medical University2019Aug.40(4) 作者简介:葛迅(1982),男,安徽马鞍山人,在读硕士研究生,主要研究为临床骨外科学㊂ 通讯作者:陶钧(1976),男,安徽淮南人,副主任医师,硕士学位,主要研究为临床骨外科学㊂型里的2型及3型,以及对骨折的分型增加了新的定义和内容㊂A1型为单纯转子间骨折,其中A1.1型为单个独立的转子间骨折(大转子或小转子骨折);A1.2型为两部分骨折,骨折线由大转子延伸至内侧皮质;A1.3型为外侧壁完整的骨折(外侧壁厚度>20.5mm)㊂A2型为粉碎性骨折,外侧壁不完整(外侧壁厚度<20.5mm)㊂A2型中无A2.1亚型,其中A2.2型为转子间有1个较大的粉碎性骨折块;A2.3型为转子间有两个或两个以上的粉碎性骨折块㊂A3型为反转子间骨折㊂其中A3.1型为单纯的反斜形骨折;A3.2型为单纯的横形骨折;A3.3型为楔形或粉碎性的反斜形骨折㊂2 股骨转子间骨折的保守治疗既往认为股骨转子间血液供应较丰富,骨折有着较高的愈合率,故股骨转子间骨折的保守治疗在20世纪60年代以前是个首选的治疗方式㊂患者一般卧床牵引12w,这是一个漫长的康复治疗计划㊂由于单纯的牵引难以稳定的维持骨折位置,会经常出现患肢短缩及髋关节内翻畸形等㊂由于较长的卧床时间,也会出现一些其他并发症,如坠积性肺炎㊁泌尿系统感染㊁血栓栓塞以及关节挛缩等,这些均导致了较高的致残率及病死率[4]483-488㊂随着临床上骨科医生对转子间骨折的深入认识以及大规模㊁多中心的研究,今天我们认为股骨转子间骨折治疗的金标准是手术治疗并辅以早期功能锻炼[9]㊂如果病人因身体机能极差以及其他一些特殊情况并不能接受麻醉及手术治疗,我们建议在镇痛的基础上,在疼痛允许的范围内早期进行主㊁被动功能锻炼积极预防各种并发症是可以选择的,但是患者要能接受下肢短缩㊁髋内翻㊁外旋畸形这个现实㊂3 股骨转子间骨折手术时机的选择随着医疗水平及麻醉技术的不断进步,愈来愈多的临床医生趋向于手术治疗转子间骨折㊂近几年,随着内植物的不断优化以及医生手术技能的提高,转子间骨折的治疗效果有了明显的提高[10]㊂临床上,如何选择最佳的手术时机是我们首先要考虑的问题㊂有学者认为早期手术可以降低各种并发症,如:下肢深静脉血栓㊁压疮㊁坠积性肺炎等㊂但是目前对于何时为早期手术尚无统一概念,有学者定义为伤后6~72 h[11]㊂但也有部分学者对这种观点持反对态度,例如Ken⁃zora通过研究发现,入院24h内手术会使患者的死亡率明显增高,并认为患者入院时应首先详细完善相关术前检查,积极治疗内科疾病,把手术时间控制在入院2~5d较为合适,能有效的降低患者的死亡率[12]㊂Rodriguez-Fernandez[13]等认为可将ASA评分作为股骨转子间骨折手术时机评估的一种手段㊂建议ASA评分较低(1㊁2级)的患者可尽早手术治疗,但对于ASA评分较高(3㊁4级)的患者,应待患者身体情况基本稳定后再进一步手术治疗㊂我们综合分析后认为,在积极治疗内科疾病并且患者身体素质允许的情况下,应尽量早期手术,早期手术可以减少患者因骨折疼痛带来的痛苦㊂因患者术后可以早期主动活动,能有效减少各种并发症的发生,积极的提高患者的生活质量,同时也可给繁重的护理工作减轻负担,也可缩短住院时间,减少患者的经济负担㊂4 股骨转子间骨折常用植入性内固定材料的选用对于股骨转子间骨折的手术治疗,目前主流的治疗方式为动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)㊁股骨近端锁定钢板(proximal femoral locking compression plate,PF-LCP)㊁股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirota⁃tion,PFNA)㊁人工髋关节置换术(hip replacement,HR)㊂不同的植入性材料均有自己的优缺点,我们不能简单的认为某种材料绝对优于另外一种[14],应根据不同的受伤机制㊁骨折的不同分型以及患者的个体差异选择不同的材料㊂4.1 动力髋螺钉对于目前常用的滑动髋关节螺钉,我们又称为加压髋关节螺钉或者动力髋螺钉(DHS),是经过多年发展演变而来的㊂早期的螺钉不具有髋关节骨折断端加压的作用,因断端缺少加压,非常容易出现骨不连及内固定失效等现象㊂但是DHS的出现弥补了这种缺陷,其拉力螺钉的加压作用可以使骨折断端紧紧贴合在一起,减少了骨不连以及内固定失效的发生[15]㊂DHS的使用要求股骨大转子外侧壁具有完整性,对于外侧壁完整㊁稳定的转子间骨折DHS是一种优秀的植入物,其钉板结构可使骨折的剪切力转化为轴向力,符合人体生物力学的特点㊂同时动力髋螺钉能够稳定的维持颈干角,可以有效防止髋内翻的发生㊂但DHS也有其自身的设计缺陷,因其为偏心固定,偏心放置的拉力螺钉可能会失效,导致螺钉尖端从股骨头切出[16]㊂为此,国外有学者提出了尖顶距(tip-apex dis⁃tance,TAD)概念[17],在正位和侧位分别测量拉力螺钉的尖端至股骨头软骨面的距离,两距离之和为TAD值,单位为毫米㊂一些学者认为TAD值小于20mm较为理想,当值大于25mm时拉力螺钉尖端切出股骨头的风险明显增加㊂严重骨质疏松的患者应用DHS时,因拉力螺钉与股骨头内的松质骨锚合力不足,更易出现切割现象㊂DHS固定的一些其他弱点:采取DHS内固定,术中需要过多暴露,软组织损伤较大,导致血供差[16]790-794㊂同时DHS在股骨颈内为单拉力螺钉固定,抗旋转能力稍差[16]790-794㊂对于反转子间骨折DHS更是禁忌,因为螺钉滑动方向与骨折线是平行的,分离应力取代加压作用[18],极易导致骨不连及内固定失效㊂4.2 股骨近端锁定加压钢板股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)一般是DHS和PF⁃NA的一个替代选择㊂钢板的轮廓和股骨近端的解剖形状吻合,术中无需预塑形,可以直接放置于股骨近端的外侧,重塑外侧壁的完整性㊂PF-LCP具有多个锁定螺孔,不同的螺孔有不同的锁定方向,这些锁定螺孔可以大大增强钢板的机械强度㊂PF-LCP尤其适用于骨质疏松性转子间[19]㊁转子下骨折㊂但PF-LCP的植入术中暴露面积大㊁出血量多,为了克服这些问题,我们可以使用微创经皮加压钢板(percutaneous compression plate,PCCP)内固定技术来减小创伤㊂PF-LCP具有角稳定的特性,是一款专门为股骨近端骨折设计的植入性内固定材料㊂其近端锁定螺钉可坚强的固011锦州医科大学学报 2019年8月,40(4)定大转子碎骨块,同时位于股骨距上方的螺钉,能重建股骨距,提供有效支撑㊂股骨颈内的多个螺钉,能提供强力支撑,维持颈干角,防止发生髋内翻畸形㊂同时股骨颈内的螺钉从不同方向拧入,具有抗旋转能力,稳定性较强[20]㊂螺钉和钢板的锁定状态大大的减少了钢板对外侧骨皮质的压迫,减少了对血供的影响㊂随着股骨近端锁定加压钢板在临床的使用越来越多,也出现了不少问题,如螺钉松动㊁断钉㊁断板等现象,其内固定失败率较DHS㊁PFNA高[21]㊂我们分析,坚强的锁定结构杜绝了骨折端的微动,使得机械负荷始终集中在内植物上,最终导致内植物自身的疲劳性断裂㊂同时如果内侧皮质得不到解剖复位,PF-LCP就会承受强大的折弯力,体重负荷集中在钢板的薄弱部位,最终导致内固定失败㊂断钉㊁断板与患者的依从性差㊁负重下地过早也有很大的关系㊂一般情况下,我们建议患者部分负重下地的时间为骨折断端摄片检查可见模糊骨痂时㊂PF-LCP因其螺钉角度固定,属于角稳定系统,螺钉与钢板之间呈锁定状态,故无滑动加压的作用,这也是造成PF-LCP内固定术后骨不连最直接的原因㊂4.3 股骨近端抗旋髓内钉股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)是AO研发的一种特殊㊁新型的髓内固定系统,在PFN的基础上改进而来,具有比PFN更优秀的生物力学及机械力学作用㊂与传统的PFN相比,PFNA具有如下优势:(1)股骨头㊁颈内的宽大螺旋刀片取代传统的螺钉[22],螺旋刀片与骨质有着更大的接触面积,对骨质起填充㊁挤压的作用,其稳定性㊁抗旋转㊁抗切出㊁抗内翻的能力明显增强;(2)PFNA的主钉为空心设计,导针进入髓腔后,主钉可沿着导针的行走路径顺利插入髓腔,可以快速㊁方便的完成操作;(3)主钉具有6°的外翻角,便于从大转子顶点顺利插入髓腔,减少大转子周围软组织的暴露,保护血供;(4)PFNA的主钉远端为尖形和凹槽形设计,可以有效的避免应力集中,减少主钉远端骨折的发生;(5)主钉远端的锁定孔有动态锁定和静态锁定两种,方便术者有更多的选择㊂当然PFNA也有自己的弊端,如果大转子外侧壁破损较重,因螺旋刀片缺少坚硬骨皮质的支撑,可导致内固定失效㊂术中操作一定要强调对于外侧壁的保护,外侧壁破坏会导致大转子骨折块移位,患者术后卧床时间相对延长,手术效果大打折扣㊂开口时,我们应尽量偏向于大转子内侧,可以辅助使用一把血管钳,用血管钳尾部的圆孔套住导针向大转子内侧推挤,尽量减少对外侧壁的干扰㊂最后插入主钉时,应缓慢手推置入髓腔,禁止器械锤击,避免增加外侧壁的张力致外侧壁骨折㊂PFNA也存在着螺旋刀片尖端切出股骨头的风险,特别是在骨质疏松的患者中㊂为了尽量减少切出的机率,螺旋刀片植入在股骨颈内的位置应特别讲究,这就要求我们术中反复的透视确保螺旋刀片处在最佳位置㊂这个最佳位置我们一般认为:在前后位片,螺旋刀片位于股骨颈的中㊁下1/3处;在侧位片,螺旋刀片位于股骨颈的中线附近㊂在这个安全区域内,螺旋刀片切出股骨头的机率将会大大降低[23]㊂对于骨质疏松的患者,我们也可以利用骨水泥的渗入填充技术,来提高螺旋刀片的稳定性[24],减少切割的风险㊂同时螺旋刀片尖端应与股骨头软骨面至少保持5mm,TAD值小于25mm,进一步避免切割现象发生㊂PFNA具有手术创伤小,术中显性失血少的优势,但术后的隐性失血是一个不可忽略的因素㊂我们在术中扩髓及髓内操作时,均可导致髓腔损伤较重,有大量的出血堆积于髓腔和软组织间隙中[25]㊂这就要求我们在术中操作要精准㊁轻柔,避免反复㊁粗暴的操作对髓腔及软组织的损伤㊂术后要持续监测红细胞及血红蛋白值,必要时输血㊂一个完美的PFNA内固定术,有三个重要的细节需要把握:(1)精准的进针点;(2)重视外侧壁的保护;(3)适宜的TAD值㊂手术的成功与失败很大程度上取决于这三个关键因素[18]587-590㊂因亚洲人身材与欧美人身材差异较大,PFNA与亚洲人群股骨近端的解剖并不准确匹配,故针对亚洲人群的特点而研发了APFN,该型髓内钉提供了不同的颈干角以便选择,提高手术的灵活性㊂APFN的前弓设计也更符合亚洲人群的股骨解剖特点,避免了主钉远端与股骨皮质的接触,减少患者术后大腿疼痛[26]与医源性骨折的发生㊂4.4 InterTanInterTan是在PFNA基础上研发的一种新型髓内钉系统,适用于多种类型的股骨转子间骨折[27],其近端的拉力螺钉和加压螺钉组成交锁系统,从而取代了PFNA宽大的螺旋刀片㊂其交锁系统具有更好的抗旋转及抗拉力螺钉远端从股骨头切出的能力,同时对骨折断端也具有加压的功能㊂但其操作步骤较PFNA繁琐㊁复杂,对术者的能力提出了更高的要求㊂同时因操作繁琐,增加手术时间,出血量相对会增加[28]㊂4.5 人工髋关节置换人工髋关节置换术(HR)在股骨转子间骨折的应用一直是个具有争议的话题㊂Paker[29]等研究后认为,目前没有充分的证据支持关节置换在股骨转子间骨折的治疗效果优于其他植入性材料㊂任何植入性材料均有优缺点,髋关节置换在股骨转子间骨折的应用也是如此㊂髋关节置换手术的创伤较大㊁失血量多,身体素质差的患者手术风险明显增加,而且假体置换后存在着假体脱位㊁松动㊁下沉等弊端,故多数学者不主张一期使用关节置换来治疗转子间骨折㊂这就需要严格掌握关节置换在转子间骨折的应用指征,一般以下情况我们可以考虑使用关节置换术:(1)其他内固定手术失败,关节置换可作为弥补性治疗手段;(2)患者有严重的骨质疏松症,其他内固定材料把持力差,难以稳定的维持骨折位置;(3)患者伤前本身有髋关节疾病,如股骨头坏死㊁髋关节骨性关节炎㊁髋关节发育不良等,关节置换可以起到 一术两治”的作用;(4)股骨转子间粉碎性骨折㊁不稳定性骨折㊂当然髋关节置换治疗股骨转子间骨折也有一定的优势,即患者术后早期获得良好的功能[30]㊁可以早期下地等,减少了卧床时间久带来的并发症,患者生活质量明显提升㊂综上所述,我们应根据骨折的不同分型选择相应的内固定方式,采取何种内固定方式历来都是骨科医生讨论的热点㊂内固定方式无外乎髓内及髓外固定,对于较稳定的骨折,选择髓内及髓外固定均可考虑,两者之间并无统计学差异[31]㊂而对于稳定性差,特别是后内侧有较大骨折块111葛迅,等:股骨转子间骨折的治疗进展以及反转子间骨折,我们建议考虑髓内固定,髓内固定允许患者早期活动,减少各种并发症,提高手术成功率㊂5 股骨转子间骨折的手术并发症5.1 螺钉切割股骨头螺钉切割股骨头在股骨转子间骨折总并发症中的比例是较低的,约为1%~6.3%,但确是髓内㊁髓外固定失败最常见的原因,约占总失败率的85%[32]㊂拉力螺钉错误的偏心放置是最常见的原因,其他原因包括骨质疏松㊁骨折断端复位不佳㊁骨折过度塌陷等㊂我们可以使用骨水泥松质骨内填充来提高螺钉的强度,但是骨水泥有一定的副作用,其发热反应可能导致骨坏死㊂当发生螺钉切割时,可用人工关节置换替代治疗,但是手术技巧要求相对较高㊂关节置换也有一定的手术并发症,高危患者可以选择直接取出内固定装置,卧床保守治疗㊂5.2 骨不连因股骨转子间血供较丰富,单纯㊁稳定的股骨转子间骨折术后骨不连是极少发生的㊂但在严重粉碎性骨折㊁不稳定性骨折㊁手术操作不当时骨不连相对较多见㊂骨折断端加压不够或者复位不佳致骨折缝隙较大均可能危及骨折愈合㊂治疗方法包括植骨内固定翻修术,必要时外翻截骨纠正内翻畸形,或者使用人工关节置换术来治疗㊂5.3 其他并发症其他的并发症相对较少,有报道[33]1%的患者会出现深部感染,导致出院时间延迟或出院后家属护理时间更长㊂转子间骨折内固定术后更是罕见出现股骨头缺血性坏死,发生率约为0.3%~1.16%[34],目前尚无证据证明股骨转子间骨折的形态以及内固定材料植入的位置与股骨头坏死有关联,有待学者进一步考证㊂股骨转子间骨折如保守治疗或术后一些其他因素致卧床时间久可出现坠积性肺炎㊁深静脉血栓㊁压疮㊁骨质疏松㊁泌尿系统感染及神志错乱等并发症㊂6 总 结股骨转子间骨折是骨科临床工作中最常见的骨折之一,因致残㊁致死率高,这种骨折的处理需要早期手术治疗,手术的目的是:(1)减少疼痛给患者带来的痛苦;(2)使患者尽早康复,提高生活质量;(3)减少长期卧床带来的并发症,降低死亡率㊂尽管目前已经研发出了多种植入性内固定材料,但是没有一种材料可以适用于所有类型的骨折,骨科医生应根据患者的个体差异以及骨折的不同分型合理的选择,制定个性化的治疗方案㊂当然转子间骨折手术难免会出现一些并发症,临床医生应不断提高手术技巧以及熟悉不同内固定材料的使用,尽量减少手术并发症的发生,这也是决定手术成功与否的关键㊂老年患者因骨质疏松,轻微外伤即可导致股骨转子间骨折,给其健康带来极大的影响㊂在重视手术治疗骨折的同时,我们也要积极预防骨质疏松症,尽量减少股骨转子间骨折的发生率,做到 防范于未燃”,这也为将来股骨转子间骨折的综合治疗开辟了一条新思路㊂参考文献:[1] 吴畏,李波.内固定和关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2015,31(6):537-539.[2] Liporace FA,Egol K,Koval KJ.Operative treatment of intertro⁃chanteric hip fractures:an overview of modern advances andtechniques[J].Operative Techniques in Orthopaedics,2002,12(2):83-91.[3] Chu X,Liu F,Huang J,et al.Good short-term outcome of ar⁃throplasty with Wagner SL implants for unstable intertrochantericosteoporotic fractures[J].Journal of Arthroplasty,2014,29(3):605-608.[4] Yong-Chan H,Yong-Geun P,Woo NK,et al.Trend in HipFracture Incidence and Mortality in Korea:A Prospective CohortStudy from2002to2011[J].Journal of Korean Medical Sci⁃ence,2015,30(4):483-488.[5] Flikweert,Elvira R,Reininga,et al.Evaluation of the effect ofa comprehensive multidisciplinary care;pathway for hip frac⁃tures:design of a controlled study[J].BMC MusculoskeletalDisorders,2013,14(1):291.[6] Evans EME.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].Journal of Bone&Joint Surgery British 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老年股骨转子间骨折的治疗进展
水 杨 酸滴 人 大 鼠 鼻腔 ， 现 “ｃ放 射 性 从 嗅 粘 膜 吸 收 并 积 聚 在 同 侧 嗅球 ， 发 而 异 侧 嗅球 区并 无放 射 性 ， 脑部 放 射 自显 影 术显 示 ， 药后 １ ， Ｃ一苯 甲酸 给 ｈ“ 及 ”Ｃ一水 ， 药 后 ４ ， 嗅 球 轴 突 层 到 给 ｈ从
嗅 球 中 心 区 ， 射 性 呈线 性 梯 度 递 减 ， 预 先 破 坏 嗅粘 膜 上 皮 层 ， 嗅 球 区 放 若 则 浓集的放射性明显减少 。将 嗅球区细胞外 液薄层色谱 分离后 ， 现放射性 发 ａｌ ｎ等研究 了 Ｈ一多巴胺鼻粘 膜吸收入 脑的过程 。 单层转运模型 ， 对于以被动扩散转运的极性分子 ， 单层摄取 实验具有 良好 的 主要是原型化合物。Ｄ ｈｉ 预 测 性 。 跨 单 层转 运 实 验 的相 关 性 很 差 ， 明 后 一 种 模 型 中 小 分 子 极 性 物 发 现 多 巴胺 也 是 以原 形 药物 特 异 地 进入 同侧 嗅 球 ， 而 说 但并 不 能 进 入 大脑 深 部 。 质主 要从 细胞 间 通过 内皮 单 层 。 ＷａｇＹ等比较 了 ｎ Ｈ一二氢麦角胺（ Ｈ—Ｄ Ｅ） Ｈ 鼻腔和 ｉ ｖ给药 ３ ｍｉ ０ ｎ在 以上结果说明可以用体外模 型进行大规模的药物筛选来 预测化合物体 血浆和 ７个脑组织 （ 嗅球 、 前皮质、 顶叶皮层、 枕部皮层 、 小脑 、 中脑和脑干） 内通过 Ｂ Ｂ的能力。Ｃｅｈｌ 等经过多次实验重复 ， Ｂ ｅｃｅｉ ｌ 共培养 模型是相 当稳 的分布 ， 结果鼻腔给药后嗅球 区 Ｈ—Ｄ Ｅ的浓度是 ｉ Ｈ ｖ后的 ５ １倍 ， 其余各组 定 的 ， 物 的标 准 差 较 小 ， 以 快 速 、 敏 地 检 测 将 对 照 物 进 行 化 学 结 构 织则为 ３— 对照 可 灵 ７倍不等 ， 明嗅球是鼻腔与脑直 接通道 的必经之路 。 说 改 造后 通 透 性 的变 化 。 同位素标记法通 常是 配合 上述 的方 法使用 ， 够很 大 的提高 检测灵 能 体外 Ｂ Ｂ模型可以较好地反映药物在体内 Ｂ Ｂ的处置情况 ， Ｂ Ｂ 并且可以 敏 度 。 ２ ５ 其它方法 。如荧 光标记抗 体法、 ． 电子显微技 术和 免疫化 学技术 弥补体 内模型的一些缺陷。因此 ， 在新药开发中， 体外模型是 一个 良好 的预 等 ， 光 标 记抗 体 法 用来 研 究 病 毒 和 细菌 的 嗅球 通 路 ， 电子 显微 技 术 的 出 荧 而 测 药物 通 过 Ｂ Ｂ能 力 的工 具 。 Ｂ
股骨转子间骨折手术治疗方法进展
股骨转子间骨折手术治疗方法进展股骨转子间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折[1]。
随着老龄化加剧，发生率逐年上升。
其可分成Ⅰ型即单纯无移位骨折；Ⅱ型即单纯有移位骨折；Ⅲ型即小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部粉碎骨折；Ⅳ型即合并大小粗隆间骨折并可伴有大粗隆冠状面爆裂骨折；Ⅴ型即反粗隆间骨折。
Ⅰ、Ⅱ型稳定，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定[2]。
股骨粗隆间骨折在老年人中常见，应尽早治疗，使骨折复位固定，减少并发症。
常用的内固定种类为钉板和髓内固定装置，外固定支架及人工关节置换。
钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉和动力髁螺钉等，髓内固定装置有Gamma钉、PFN等[3]。
粗隆间骨折的手术治疗方法做如下总结。
2.1 外固定支架外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法[4]，是微创手术，不暴露断端，不破坏血运；复位方便，外固定支架能挤压断端，克服内翻剪力；近端2针为松质骨螺钉，螺钉松动及移入髋臼可能性小；术后患者即可活动，死亡率降低，生活质量提高。
该法可减少创伤，加快愈合。
单边外固定架手术时间短、出血少、切口小，适用于耐受力差的老年人。
三维外固定架的抗旋转力强，但钢针外露，携带不便，易引发膝屈曲受限。
2.2多枚钉多枚斯氏针抗弯、抗压、抗旋转力强，固定效果好。
但脱针、对断端无压力。
因此，可用多枚空心螺钉，分为钛合金和不锈钢螺钉。
空心钛合金螺钉组织相容性好，耐腐蚀、抗磁、抗疲劳；术后可进行MRI、CT检查；可长期留存体内。
空心螺钉呈倒三角，控制股骨头的旋转，稳定性好，小切口手术适用于高龄、耐受能力弱的患者。
但身体条件太差、风险大的手术应慎重。
2.3 侧方钉板类2.3.1 加压髋螺钉 DHS是以Richard钉为代表的加压髋螺钉，以宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，可使骨折端加压靠拢，可治疗稳定型粗隆间骨折，但抗旋转力弱，断裂不愈合，失败率高。
骨水泥提高螺钉的把持力，术后可早期下床活动，关节功能良好，未见移位。
股骨转子下骨折的治疗现状
股骨转子下骨折的治疗现状股骨转子下5 cm内的发生的骨折称之为转子下骨折。
此区域骨质由松质骨转变为皮质骨，应力相对集中，周围有较多的肌肉附着。
因此发生骨折后常常移位明显，复位较困难。
保守治疗转子下骨折，往往需要患者患者卧床，患肢制动较长时间。
出现坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。
而且有文献报道，保守治疗转子下骨折的病例，发生骨折畸形愈合机率极高。
早在1978年，Vlasco 等人[1]回顾研究了82例转子下骨折的病例，结果32例保守治疗的患者中有50%发生畸形愈合，包括髋内翻、短缩、旋转等，严重影响患肢功能。
而手术组的发生率仅为21%.因此，目前较为一致的意见是积极手术治疗[2]。
标签：股骨转子间骨折；治疗状况；进展由于股骨转子下骨折特殊的生物力学及解剖特点，手术难度较大，目前何种内固定装置是其最佳选择仍是专家学者们争论的话题。
现将股骨转子下骨折外科手术治疗及分型进展综述如下：1 髓外固定髓外固定系统目前较为常见的有动力髋螺钉、反Liss钢板、股骨近端锁定加压钢板、动力髁螺钉等。
其主要由钢板螺钉组成。
优点：①对于粉碎性骨折，钢板螺钉系统可以固定复位的骨折块，起到桥接或者加压的作用。
坚强固定，有利于骨折的愈合。
②内固定按装不受髓腔情况影响，无需扩髓，脂肪栓塞等情况发生率低。
③对医生水平要求较低。
随着髓内固定的出现，髓外固定系统的诸多问题也越来越明显。
1.1动力髋螺钉动力髋螺钉是一种应用于股骨转子间或转子下骨折的内固定装置。
主要是由一根主拉力螺钉，一块套筒钢板及加压螺钉组成。
应用于转子下骨折时，其套筒的滑行机制不仅可以防止螺钉穿透股骨头和髋臼，还可以将作用于股骨头的力分解为对骨折端的把持力，增加了骨折端的稳定性，有利于骨折的愈合。
是一种有效的治疗股骨转子下骨折的内固定装置。
Lee PC对20例使用DHS治疗的转子下骨折（Winquist I型9例，II型11例）患者进行随访，无一例发生内固定相关并发症。
股骨转子间骨折的治疗进展
０ １ ０ ０ ５ ９ ）
［ 关键 词 ］骨折 ； 股骨； 内 固定 术
，
［ 中图 分 类 号 ］Ｒ ６ ８ ７ ． ３ ２ ［ 文献 标识码 ］ Ａ ［ 论 文编 号 】１ ０ ０ ４ ０ ９ ５ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ５ — ０ ５ ６ ９ — ０ ３
近 几年 由于 人 口老 龄 化 加 速 、 交 通 肇 事 增 多 等
钢 板蛇 形膨 大 的头 部能 适 当包容 发生 粉碎 性骨 折 的 股 骨转 子 。 辅 助 拉 力螺 钉可 以使 Ⅲ、 Ⅳ型骨 折得 到 良 好的复 位 固定 ， 尤 其 是对 动 力髋 螺 钉 不 适 用 的 主 钉 进钉 部 位 有 纵 向劈 裂 骨 折 线 的 骨 折 情 况 Ｊ 。Ｌ Ｃ Ｐ
高， 但也 有缺 点 ： 一方 面 是 股 骨 颈长 度 变 短 ， 肢 体 缩
用， 使 骨折 紧 密结 合。侧 板 的近端 有 一个 套 筒 ， 螺 钉 在套 筒 上可 以 滑 动， 以适 应 骨 折 愈 合 时 不 可 避 免 的 塌 陷 。ＤＨＳ治 疗 稳 定性 股 骨 转 子 间 骨 折 的 成 功 率
Ｌ Ｉ Ｓ Ｓ钢板 可在 骨 膜 外 置 放 ， 增 加 了其 适 用 范 围， 尤 其 是 对 单 纯 大 转 子 骨 折 的 患 者 很 适 合 。冷 晓 春 等［ 。 ］ 临床 研 究 表 明 。 与 角 钢 板组 及 ＤＨ Ｓ组 相 比， 在 减 少术 后并 发症 上 解剖 锁 定钢板 组优 势 明显 。 ２ 。 １ ． ３ 倒置 Ｌ Ｉ Ｓ Ｓ接 骨板 近几 年 ， 有 学者【 ｌ ｏ ］ 研 究， 将 Ｉ Ｉ Ｓ Ｓ倒 置 后 进 行 内固定 治疗 ， 这种 手 术方 式 对 股 骨 转 子 间骨 折 及 对
股骨转子间骨折治疗进展
股骨转子间骨折治疗进展刘夔杨平继股骨转子间骨折是一种常见病、多发病、治疗方法很多。
目前在治疗方法的选择方面存在不同的意见。
现就股骨转子间骨折治疗的国内外有关文献作一综述。
1、非手术治疗股骨转子间骨折的传统治疗方法，是将患者臵于外展位牵引或外展位卧床，骨折愈合一般不成问题，传统疗法的优点是病人不需要忍受手术的痛苦与风险，比较容易被病人与家属接受，在不具备手术治疗医疗条件的基层医院仍然是一种治疗手段。
对一些高龄老人体质太差，内科问题严重，心肺功能差或骨质疏松很严重，内固定也难以固定等情况，也只能采取加强护理等非手术措施方法。
缺点需长期卧床，易引发肺炎、褥疮、血管栓塞等并发症，重者可导致死亡。
中医治疗、调护可降低并发症，病残率及死亡率，克服老人惧怕手术心理。
2、手术治疗2.1经皮复位固定，主要有以下几种。
2.1.1多枚斯氏针内固定，斯氏针临床应用以往较多，但内固定不牢固，并发症发生率高，目前已很少应用于不稳定的股骨转子间骨折。
2.1.2加压螺纹钉内固定，加压螺纹钉具有多根，多方向，体积小，钉尾有螺纹，可强斜，贴边交叉等各项优点，符合人体生物力学原理的要求，其手术创伤小，又有断端加压政作用。
适用于高龄、多病、不能忍受较大手术的I、II型转子间骨折患者。
该法创伤小，尤为适宜高龄患者，手术安全，术后护理简单，恢复快。
2.1.3经皮穿针骨水泥球结状外固定，经皮穿针骨水泥球结状外固定治疗股骨转子部骨折的实验研究和临床应用。
经生物动力学测试，用该技术固定的骨折样本，平均最大抗压能力达到187±32.4kg。
该技术通过对钢针进行“两点锚固”和建立稳定的三角形整体结构可有效地防止髋内翻并实现可靠固定，而且创伤轻微。
2.2外固定支架固定，外固定架优点是手术创伤小，对人体干忧少。
但外固定架是在股骨及与中段穿针，利用支撑架固定斯氏针，这种支撑方法从生物学上讲，因其远离骨折端，故抗应力的能力差，起不到对断端的牢固定作用。
股骨转子间骨折手术治疗进展
股骨转子间骨折手术治疗进展股骨转子间骨折多发于老年人，随着社会人口老龄化和交通、建筑业的发展，其发病率在逐年增高[1]。
据统计资料表明，患者的平均年龄为70岁[2]。
股骨转子部血运丰富，修复能力较强，对青少年患者治疗相对容易，但对老年患者，由于伤前已存在各种基础疾患，治疗有一定风险，保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形，同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩。
长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症，病死率较高，文献报道病死率为 4.2%～34.6%[3]。
目前多主张手术治疗，随着生物力学研究的不断深入以及新材料的问世和改进，其治疗方法也在不断增加，以及手术治疗病例数的增多，不同内固定治疗方法的优缺点也在日趋显现[4]。
1 股骨转子间骨折的生物力学研究转子间是从髋关节囊外线到小转子下方的区域，股骨转子部在承接自股骨头传来的力和向股骨干转移中受到压力与张力，因应力与负重的需要，骨小梁亦按此排列，形成压力与张力骨小梁。
鞠杨等建立了一个针对高危女性人群股骨结构的三维有限元模型，分析了运动荷载作用下此类股骨的应力和应变分布以及股骨破坏的可能部位，结果表明股骨颈处的应力和应变最大，容易在股骨颈处以及大转子与股骨干的连接部位附近发生破坏。
通过生物力学研究，提示股骨近端骨折多见于股骨颈及转子间。
2 外固定支架治疗股骨转子间骨折外固定架治疗是介于传统保守治疗与切开手术内固定之间的半侵入穿针方法，兼顾了传统非手术治疗和切开固定治疗的优点。
现在使用的外固定支架有单臂多功能外固定架和AO 外固定架等多种类型，王桂娥[5]指出外固定支架治疗老年股骨转子间骨折特别是高危患者，具有创伤小、手术安全、失血量少、术后康复快等优点。
其并发症仍是：针道感染、松动和髋内翻畸形。
从生物力学讲，外固定架远离骨干，承受的弯曲应力大，负重后或固定不稳定骨折时易发生内翻畸形，同时支撑架位于体外，钉道外露，可合并钉道感染及由此导致骨髓炎，并使患者翻身活动受到一定限制，不利于护理，在康复期间外露的支架给患者造成严重的心理负担。
股骨转子间骨折的治疗进展 苏江波
股骨转子间骨折的治疗进展苏江波摘要】股骨转子间骨折的手术治疗主要有髓外固定系统、髓内固定系统以及人工关节置换术等，选择最佳的手术治疗方法是广大骨科医师普遍关心的问题。
本文就选择正确的手术方式并减少并发症方面进行综述。
【关键词】股骨转子间骨折；切开复位内固定；闭合复位内固定；关节置换术【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）36-0001-02股骨转子间骨折后内侧皮质的完整与否为骨折是否稳定的关键所在。
骨折的治疗正逐步向小切口、轻创伤、微创手术的方向发展，尽管手术方法很多，内固定器材多样，但术后髋内翻、断钉断板时有发生，且各类手术均有优缺点，本文检索近年来国内外文献，为选择正确的手术方式并减少并发症进行进一步阐述，现综述如下。
1.髓外固定系统1.1 动力髋螺钉（DHS，Dynamic Hip Screw）DHS可对骨折断端进行加压，产生动力及静力加压作用，属偏心钉一枚结构，固定牢靠。
缺点为鹅头钉力臂较长，易产生切割，甚至切出股骨头致髋内翻，骨质严重疏松者股骨头切割的风险增加，术中将鹅头钉置于股骨头颈中下1/3处尤为重要。
薛文[1]等认为股骨转子间骨折分类应关注股骨大粗隆外侧皮质完整与否，外侧皮质术前有骨折或手术中有潜在骨折的风险，DHS固定是不恰当的，应选用其他方法。
DHS在治疗股骨转子间骨折时，要注意骨折的类型和骨质疏松的程度，不能应用于反转子间骨折和Ⅲ级以上的骨质疏松病例[2]。
1.2 股骨近端锁定钢板（LPFP，Locking Proximal Femoral Plate）LPFP头颈内螺钉互成角度，几何稳定性高。
螺钉与钢板锁扣的设计可有效防止螺钉活动、逆转、滑动和退出[3]。
周本根等[4]经比较发现治疗不稳定股骨转子间骨折，LPFP比DHS疗效更好，适应性更宽。
漆伟[5]认为运用股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧臂骨折具有手术创伤小、安装便捷、固定可靠、并发症少、早期下床活动等优势，特别适用于高龄粗隆间粉碎性骨折合并骨量减少的病例。
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股骨转子间骨折手术的治疗进展【关键词】股骨颈骨折;外科手术;骨折固定术随着社会老龄化趋势，老年人股骨转子间骨折的发生率逐年增加，因此股骨转子间骨折越来越受到骨科医师的关注。
因老年人均有程度不同的骨质疏松，因此轻微的暴力即可导致股骨转子间骨折，老年患者手术耐受能力较年轻人差，既往多采用保守牵引治疗，近几年来由于内固定材料的不断进展及生物力学研究的深入，股骨转子间骨折的相关治疗方法种类越来越多，目前比较认可的是按照骨折的分类决定治疗方式。
股骨转子间骨折根据AO分型属于31-A型[1]。
根据骨折情况分为31-A1.1～31-A3.3型[2]，根据AO分类的不同在治疗方法上有所差异，现综述如下：1保守治疗采用胫骨结节及股骨髁上骨牵引，对于转子间及股骨颈基底部骨折来说是一种简单、有效的传统治疗方法，适用于拒绝手术及内科情况不允许手术者，其缺点主要为：卧床时间过长，护理不便，常并发压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及结石、下肢深静脉血栓等，这些并发症是导致老年股骨近端骨折患者死亡的主要原因。
同时保守治疗无法精确地维持骨折固定，常发生肢体短缩、髋内翻畸形，甚至骨折不愈合、股骨头坏死。
在20世纪60年代，Horowitz报道转子骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%[3]。
随着手术技术及内固定器材的进展，越来越多的学者倾向于手术治疗。
目前转子间骨折的非手术治疗基本已放弃使用。
2手术治疗随着AO学派的兴起及内固定材料的不断进步，手术治疗逐渐成为股骨粗隆间骨折的首选治疗手段，转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。
内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。
极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。
手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定，必须考虑几个因素：①骨骼质量;②骨折块几何形状;③复位情况;④内固定的设计;⑤内固定的植入位置[4]。
手术方式大致分为三类：①闭合微创固定;②手术开放固定;③人工关节置换。
2.1外固定支架单边外固定支架是一种微创手术方式，具有手术方式简单、创伤小、手术时间短的优点，适用于内科情况差，不能耐受麻醉及手术打击者，对于此类患者来说，由于合并严重内科疾病，身体条件差，无法耐受开放手术及麻醉造成的打击，而如果采用保守牵引治疗，由于疗程漫长，常出现压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等长期卧床造成的并发症，在这种情况下，保证患者生存、减少并发症成为治疗的首要目标，因此AO单边组合式外固定支架成为首选治疗方式。
手术当中应注意的是固定股骨头颈部的两根固定钉应尽量靠近股骨距[5]。
外固定架优点：手术方式简单、创伤小，手术时间短，固定简单可靠，局部麻醉即可完成手术。
外固定架缺点：固定股骨头颈部两根固定钉对骨折端无加压及相对滑动作用，作用力臂长，稳定性较差，受力后有切割股骨头进入关节的风险，存在髋内翻畸形的可能。
固定钉经皮肤及肌肉固定于骨上，对髋关节活动有一定的影响。
固定钉存在松动、退出及钉道感染的可能，外固定架携带不便，对日常生活也有一定的影响[6]。
2.2空心加压螺钉以三枚空心钛合金加压钛钉微创固定股骨粗隆间骨折是近几年来出现的一种微创手术方法。
以三枚空心钉呈品字型通过股骨外侧骨皮质、股骨距及压力骨小梁固定，具有抗压力、抗弯、抗旋转能力强的优点[7]。
由于空心钉为松质骨螺钉，对骨折断端具有加压作用，克服了既往多枚斯氏针易退钉的缺点。
同时钛钉具有组织相容性好，耐腐蚀，有抗磁性不影响术后MRI、CT检查的优点。
由于空心加压螺钉内固定的稳定性依赖于股骨外侧骨皮质、小转子及股骨距的完整性，抗剪力较弱，仅适用于31-A1.1及31-A1.2骨折，同时对内科情况差及骨质疏松较严重者慎用。
2.3动力髋螺钉(DHS)滑动加压髋螺钉(Richard钉)由波兰人Emst Pohl设计，1964年美国Callwson首先报道应用于临床，AO/ASIF 加以改进后称为DHS。
DHS的最佳角度一直存在争议，理论上讲，DHS 角度为150°时最好，因为此时拉力螺钉与股骨颈压力骨小梁平行，降低了内植物因折弯而断裂的概率。
但临床上135°与150°加压滑动螺钉在加压能力方面并未发现有明显区别，而150°拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，同时会造成螺钉切割股骨头脱出的概率增加。
权日[8]等认为135°DHS是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物。
髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力的重要因素。
有学者[3]提出了尖顶距(TAD)的概念，即在正、侧位X片上，分别测量自股骨头到拉力螺钉尖端之间的距离，矫正放大率后，两数值之和。
在对198例患者随访中他们发现当TAD<25mm时，无一例因拉力螺钉切割穿出而失败。
DHS坚强内固定应满足：①股骨外侧骨皮质的完整性;②完整的的股骨距;③有完整的股骨颈后内侧皮质骨。
因此DHS适用于31-A1.1～31-A2.1及部分31-A2.2型骨折，对于大部分31-A2.2及A3型骨折来说，由于极其不稳定，DHS固定力臂长、抗旋转能力弱易产生折断、松动等并发症，故不宜选用;对于严重骨质疏松患者来说，由于存在一定的滑动螺钉切出率，应谨慎选用。
近年来，有应用DHS组合TSP的报道[9]，TSP可阻止粉碎的大转子滑移，通过DHS加压螺钉、TSP钢板及螺钉构成稳定的三角结构，防止了骨折块的旋转、滑移等，可适用于31-A2.2及31-A2.3型骨折，DHS组合转子间稳定钢板(TSP)的临床效果目前尚缺乏长期随访报道。
2.4股骨近端解剖型及锁定钢板股骨近端解剖钢板是根据股骨近端干骺端解剖形态设计的，钢板近端勺型设计具有对大转子良好的包容效果，适用于转子间粉碎性骨折，螺钉放置的角度可根据骨折块灵活调整，适用于31-A2.1～31-A2.3型骨折，但抗弯强度较DHS 差，术后髋内翻的发生率较高。
钢板固定的稳定有赖于：①小转子及股骨颈后内侧的支持结构;②螺钉与骨皮质之间的把持力(把持力与骨量呈线性正相关)。
因此对31-A2.2及31-A2.3型骨折来说，患者多为高龄老年人，折块粉碎严重，骨质疏松，固定的失败率较高，主要为内固定断裂，髋内翻畸形及固定螺钉松脱、切出股骨颈等。
为克服这些缺点，AO设计了股骨近端LCP锁定加压接骨板(LISS钢板)，其设计遵循了BO原则，主要特点和优势有：①通过螺钉与钢板间的锁定装置达到对骨折块的稳定支撑，降低了复杂骨折手术稳定性对股骨转子间支持结构完整性的要求，在高动力负荷的情况下，最大程度地降低一期复位丢失和二期复位丢失的风险，具有良好的内支架支撑作用;②钢板与骨表面之间的有限接触降低了骨膜血运的损伤;③锁定螺钉将由骨折块承受的应力转移到了钢板上，同时锁定固定螺钉可通过双皮质及锁定螺钉之间非平行固定的方法改善骨质疏松性骨折的受力与负荷[10]。
LISS在目前还是一项新技术，长期的临床结果有待进一步评价。
2.5Gamma钉及PFN、PFN-AGamma钉由A rson Grosse于1989年设计后经Halder[11]及其他学者不断用于临床并加以改进而成熟。
由于其为髓内固定，符合股骨近端生理力线，力矩减小，因此其抗弯能力明显较DHS强，克服了DHS固定力矩长的缺点，国内周建伟等[12] 的研究表明：当后内侧骨皮质缺损或破坏时Gamma钉较DHS能传导更多压力，使股骨距区压力更小甚至为0。
因此Gamma钉较DHS更适用于转子间骨折，随着临床应用深入，医师逐渐认识到Gamma钉仍然有一定并发症。
有研究表明Gamma钉的并发症高达8%～15%[13]，主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的应力性骨折等。
出现这些并发症的原因可能与Gamma钉长度过短、外翻角度过大与股骨近端髓腔形态不符合、钉尾过粗及钉本身过度坚硬有关。
针对Gamma钉的缺点，AO/ASIF设计了PFN内固定装置，AO/ASIF研制的股骨近端髓内钉(PFN)是目前较符合股骨近端生物力学的内固定装置，设计上与Gamma钉的区别在于：①其主钉距顶端11cm处有6°的外倾角，使其与股骨近端髓腔形态相符合;②近端增加了一枚防旋转螺钉，从而增加了抗旋转能力，拉力螺钉及防旋转螺钉相配合起到了良好的作用;③主钉长度有所增加，远端有特殊设计的凹槽，可大大分散股骨干的应力，防止应力性骨折;④主钉远端有动力孔及静力孔设计，医师可根据手术需要选择锁钉方式。
PFN自应用以来取得了良好的临床效果，但对于股骨颈短小的患者来说，在细小的股骨颈内打入两枚螺钉较困难，强行打入易导致穿出、切割等并发症，仅打入一枚拉力钉又起不到抗旋转的作用，针对PFN的缺点AO组织在PFN基础上改进并推出了PFN-A。
PFN-A与PFN的区别在于近端锁钉采用一枚螺旋刀片部件代替了两枚锁钉，简化了手术过程，避免了股骨颈细小导致无法打入两枚锁钉的尴尬。
螺旋刀片确保了最大程度的加压及锚合力，因此即使是骨质疏松的患者也可以获得理想的加压及抗切割能力，同时刀片锁定后可有效防止旋转和内翻畸形。
根据AO组织的推荐，PFN及PFN-A适用于所有AO分类转子间骨折。
到目前为止PFN及PFN-A的临床效果尚无长期随访报道。
2.6人工全髋关节置换随着社会老龄化，股骨转子间骨折高龄患者的比例越来越大，高龄患者的特点是，内科情况普遍较低龄组差，骨质疏松比例高，骨折粉碎严重，不稳定，因此内固定的难度及效果较差。
有报道骨质疏松患者内固定术后髋内翻的发生率为36%～54%[14]。
国外文献报道在不稳定的转子间骨折患者中内固定的失败率高达16%[15]。
由于术后不能早期负重，卧床时间长，容易使原有的内科合并症加重，有些患者甚至骨折尚未愈合就已经死亡。
目前对于高龄股骨转子间骨折患者采用骨水泥型人工假体置换已经得到大多数学者的肯定。
其受启发于假体置换治疗股骨颈骨折，与传统的内固定方式相比，手术时间短，术后不必经历骨折愈合过程，可早期负重活动，避免了术后长期卧床，提高了生活质量。
Pinder 等[3]报告了在有选择的病人中使用Lein-bach关节假体的情况，86%～94%的病人均取得了良好的效果。
应该明确的是并非所有老年不稳定转子间骨折都可实行人工假体置换手术，一般认为手术指征为：①年龄>75岁，骨质疏松的转子间不稳定骨折;②转子间陈旧性骨折不愈合或畸形愈合及内固定失败者[16]。
术中应强调大小转子必须复位及固定以加强假体柄的稳定性，当骨折涉及到股骨上段时应选用加长柄假体或特制的粗隆型人工关节，骨水泥可改善局部骨质量，加强内固定，从而增加假体的稳定性。