医疗保险制度协同发展研究

医疗保险制度协同发展研究

摘要：随着粤港澳大湾区的发展，大湾区内人口流动愈发频繁，跨境（区域）就医问题将增多。而粤港澳大湾区内，香港、澳门与珠三角九市的医疗保障制度各异，如何借鉴欧盟跨境就医管理模式，实现顺畅的跨境就医，成为亟待解决的问题。本研究通过比较分析粤港澳三地现有的医保制度和体系，借鉴欧盟跨境就医管理经验，针对粤港澳大湾区医保协同发展的关键环节，提出对粤港澳大湾区医保协同发展的建议。

关键词：粤港澳大湾区；异地就医；医疗保险；协同发展

异地就医即参保对象不在其参保统筹地区内发生的就医行为，包含流动人口就医、重病人的转外就医、异地居住或安置就医以及旅游、访问等其他异地就医情况[1]。粤港澳大湾区内的异地就医较复杂，可能涵盖以上异地就医类型。且随着粤港澳大湾区的发展，跨境就医需求增加，如何针对香港、澳门与大陆的医保体制差异，建立医保协同机制，就成为学者和政界共同关注的问题。

1大陆地区异地就医现状

我国基本医保主要以户籍地参保，统筹层次不高，异地就医发生率比较高。针对异地就医问题，实行的主要措施有：一是积极提高统筹层次。目前，市级统筹覆盖全国86%的城镇职工及83%的城乡居民基本医疗保险，省级统筹覆盖4个直辖市与海南、西藏[2]，待遇统一和即时结算在统筹区域内所有参保人员中落实。广东省拟于2020年实施基本医疗保险省级统筹；二是加快建立信息化平台的步伐。国家

异地就医结算系统于2016年开始运行，重点克服流动人口和异地工作/安置人员异地结算的困难。广东省于2012年提高全省异地就医联网结算工作进程，2015年10月省异地就医结算系统投入使用，并确定广州市为跨省异地就医试点城市[3]，建立了泛珠联网——网络基本框架结构和泛珠联网——远程结算服务器两个系统平台和异地参保人就医结算费用的周转金制度。目前，全国所有统筹区域实现跨省联网即时结算；三是明确异地就医管理政策。2017年人社部发布文件，跨省异地就医结算实施“就医地目录、参保地政策、就医地管理”政策。截至2019年5月，省内异地就医上线直接结算234万人次，医疗费542亿元；省内参保人17万人次于省外就医备案，省外参保人83万人次于广东就医备案，直接结算29万人次，医疗费64.75亿元[4]。

2港澳地区医疗保险及与内地的比较

2.1香港特区的医疗保险

香港特区实行包括公立医院和私立医疗服务机构的混合型医疗体系，其中，95%资金由政府供给的公立医院，承担了九成的专科门诊和住院服务[5]。在“国家卫生服务体系”下，特区主要通过商业医疗保险提高保障水平，见图1。2018年自愿医保计划出台。自愿医保计划由大约25家保险公司提供“标准计划”及“灵活计划”两类认可产品。标准计划对参保的最低合规要求和保障水平作出规定，不同保险公司提供的标准计划基本一致。灵活计划是对标准计划的补充，在标准计划的基础上加上具弹性的附加保障，例如更高的保障额及更广的保障范围。非香港居民者可以投保自愿医保计划，但受保人必须为香港居

民才可申请退税[6]。

2.2澳门的医疗保险

澳门采取包含隶属政府卫生局的医疗机构和非政府所属的私营医疗机构的混合型医疗卫生服务体系，他们共同为澳门居民提供从初级医疗保健到门诊、专科及住院服务。医保费用很大部分由政府承担，产妇、儿童、老年人等特殊群体无需付费可以得到医院全部服务，持居住证的澳门居民无需付费可以得到政府办卫生中心的诊治。澳门于2009年进行“医疗补贴计划”，持居民证的市民每人可以领500元澳门币（2013年增至600元）的“医疗券”，且可以于任意未与政府签订协议的营利性或非营利诊所处使用医疗券[7]。

2.3粤港澳大湾区医保比较

粤港澳三地医疗保障制度模式不同，见表1，大陆地区是以基本医疗保险为主的社会保险模式，香港、澳门则是“国家卫生服务模式”辅以商业健康保险为主的保险模式。粤港澳大湾区医疗服务体系、医疗保险模式和医疗福利制度等存在较大差异，信息系统不对接等，成为建立粤港澳大湾区医保协同机制的主要障碍。

2.4粤港澳大湾区医保协同的初步探索

为探索粤港澳大湾区内医疗保险制度的有效衔接，深圳市对在深工作、生活的香港居民规定可以参加深圳市基本医疗保险。“常住横琴的澳门居民参加珠海基本医疗保险”在2019年7月1日开展试点。在横琴居住或工作的符合相关条件的澳门居民，按珠海市基本医疗保险二档的筹资标准缴费参加珠海市的基本医疗保险。香港居民在深圳、

澳门居民在珠海市参保后，就医可享受参保地的医疗保障待遇，且不影响其在香港、澳门享受医疗待遇[8]，拥有“双重保险”。

3粤港澳医保协同发展的思考

3.1欧盟跨国就医管理经验

欧盟内部各成员国医疗保障模式多样，人口流动数量庞大，与大湾区现状相似，因此欧盟跨国就医管理实践经验值得借鉴。欧盟以欧共体883/2004号条例、第2011/24号指令、欧盟法院相关判例法等条文，由欧盟委员会、欧洲法院、欧洲议会等机构辅助管理来保障跨国医疗的实现[9]。跨国就医遵循就医国医疗政策、参保国待遇原则，根据跨国的时长、就医的类型分类管理，允许各国依照实际情况适当调整政策等[10]。运用统一的E表格和EHIC卡在统一的信息平台进行信息传输和资金结算[11]。

3.2欧盟经验对粤港澳医保协同的启示

短期来看，对于在粤工作的港澳居民，可借鉴深圳、珠海的经验试行“双重保险”方案，暂时取消广东省的港澳常住人口参保的户籍限制，在不改变三地现有的医保政策体系、经办模式的基础上，为在粤工作、生活的港澳居民提供医疗保障。在港澳工作的大陆居民（含粤），可采取购买跨境商业健康保险的方式保障其在港澳地区的就医。长期来看，可以借鉴欧盟的经验，商讨并签订合作协议，建立统一的异地就医机制，包括协调机制、服务机制、审核机制、评估机制。利用粤港澳大湾区医疗协作平台，使用统一的身份媒介，提高医疗信息的可携带性和异地就医结算的即时性[10]。

3.3推进粤港澳大湾区医保协同的配套条件

粤港澳三地医疗体系、医保模式差异大，实现三地医保协同不能一蹴而就。广东省内的经济发展和医疗服务能力差异较大，尚需建立统一的异地就医管理机制。目前，广东省医保地市级统筹，各地市全部实施按病种分值付费，但对异地就医患者采取按项目付费会妨碍引导患者合理有序就医。建议全省建立基础病种同分值同付费，加强医保基金风险管控，使医保资金的使用效率得到进一步提升。加强对异地就医人群进行分类管理，对异地就医的合理性进行评估、审核、备案管理，合理分配大湾区的医疗资源、规范跨区域就医现象。在建设多层次性医疗保障体系的大环境下，加快发展粤港澳大湾区商业医疗保险，开发跨境医疗保险产品，可对基本医保起到补充作用，解决更多大湾区内异地就医问题。政府层面应对不同医疗保障层次进行科学的结构功能定位，做好顶层设计；加快完善政策，优化市场环境，为商业医疗保险提供更好的法律与政策支持[12]。随着粤港澳大湾区医疗协作平台发展，复星联合健康保险、香港宝德医务等医疗、医药和医保公司的进驻，应发挥港澳商业健康保险公司对国内商业医疗保险公司的规范和引导作用。保险公司可从创新产品、提升服务等方面着手改进，满足人们多样化需求。值得借鉴的是太平人寿于2019年11月5日推出的具有高保额、自动续保、境外医疗费用直接结算等显著特点的，国内第一款精准对接粤港澳大湾区的医疗保险产品“太平粤港澳大湾区共享医疗保险”，可促进大湾区医疗保险互联互通。

作者:杨俊燕汪婷沈莉婷王婷李雨卿谢昀筠向国春单位:南